CRRT应用及进展(军总)例析.ppt

* 血液和透析液沿着相反的方向流动通过过滤器。这样，血液总是会碰到溶质浓度低于血液的透析液，因此会维持整个过滤器内的浓度梯度 – 它是弥散性转运所必需的。 由于透析液内不含任何代谢性废弃物溶质（例如，透析液不含尿素或肌酐），因此会实现这类溶质从血液中的清除。然而，为了维持正常的血清电解质水平，透析液必须含有与血清浓度相等的钠、氧和镁离子（只有当血液水平超过了正常血清浓度时，才会出现这些电解质的清除）。 在CRRT过程中，病人的电解质水平必须被密切监测，应该调节透析液内的离子水平以维持正常的血清浓度。 * 如这张幻灯片所示，SCUF的环路很简单。在血泵的作用下，血液从一根输入管进入体外环路，经过血液过滤器，然后通过回输管返回病人的血液循环中。 在血液通过过滤器时，废液泵施加一个负压把液体从血液中拖拽出来，这种液体（废液）流入废液袋中。 SCUF使用的原理为超滤，其主要目的是从病人体内清除过多的液体，例如液体超负荷。大多数CRRT系统允许高达2000 ml/hr的脱水率，不过在临床实践中脱水率通常接近100~300 ml/hr。SCUF的主要适应症是不伴尿毒症或显著电解质失衡的液体超负荷。对于心功能受损和/或存在肺水肿或脑水肿的病人，当过去24小时内尿量不足400 ml时应该考虑进行这种治疗，特别是曾经处方过大量静脉输液时。Ronco et. Al. (Cardiology 2001). 不使用透析液或置换液。SCUF不会导致任何显著的对流性溶质清除。 （废液是指从血液过滤器离开的任何液体） * 这张图说明了CVVH环路。与SCUF相似，只是在过滤器前或过滤器后加入了用于输注置换液的置换液泵。废液袋内的液体量等于从病人体内清除的液体量加上输注的置换液的容量。 这种治疗中使用的原理对于液体清除是超滤（使用废液泵），对于小到中分子溶质的清除是对流。对流也能通过吸附来促进更大分子（例如炎症介质）的清除。 CVVH的主要适应症是尿毒症、伴或不伴液体超负荷的严重酸碱和/或电解质失衡、全身炎症反应综合症（SIRS）、横纹肌溶解，等等。 记住，Ronco的研究提示，CVVH的目标治疗“剂量”是35 ml/kg/hr。因此，如果病人体重为70 kg，置换液流速和脱水速率加起来应该是2450 ml/hr。 *为了提供足够的溶质清除，Ronco研究提示超滤率为35ml/kg/h。 * 这张幻灯片描述了CVVHD环路。它与SCUF相似，只是增加了把透析液输入到过滤器液体侧的透析液泵。血液和透析液不会混合。它们总是被半透膜分隔开来。 在CVVHD时，废液袋不但包含从病人体内清除的液体，而且还包含消耗的透析液。CVVHD模式不使用置换液。 过滤器液体侧的透析液通过弥散过程提供溶质交换。透析液通常以1~3L/h或15~45ml/min的流速沿着与血流相反的方面输入以获得足够的溶质清除率。透析液的流速越快，清除率越高。通过超滤过程由废液泵产生液体清除。 * 在这张示意图中，你可以看到同时输入置换液（滤器前或滤器后）和透析液。透析液的作用是清除小分子溶质，置换液允许中分子溶质的额外对流性清除。因此，这种治疗最适用于需要同时清除小分子、中分子和大分子溶质的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、脓毒血症、横纹肌溶解症，等等。 在CVVHDF时，废液袋包含从病人体内清除的液体、消耗的透析液和置换液。 它能够在有或没有从病人体内净脱水的情况下进行。 利用CVVHDF，通过最大限度的置换液和透析液流速，能够获得最佳的总体溶质清除率。 * 置换液可以在过滤器前或过滤器后输注。 前稀释模式能够稀释过滤器内的血液，降低凝血风险。据认为，这种输入方法能够延长过滤器寿命，在过滤器经常发生凝血的病人中可以考虑使用这种方法，它也可能会减少某些病人对抗凝剂的需求。然而，目前前稀释模式不应该被视为一种治疗选择，但可以作为抗凝处理的辅助方法。 前稀释模式似乎也可以增加可以达到的超滤率（在高容量CVVH中可能特别重要）。然而，对于相同的超滤率，前稀释模式会导致小分子溶质清除率的减少，因为在过滤器血液入口处会发生溶质稀释。在传统的流速（2L/h或更低）下，前稀释模式会导致尿素清除率降低约15%。因此，需要额外的超滤量和置换液以达到后稀释模式下相同的清除率。较高的超滤液流速也会促进大分子溶质的对流性转运。 体外清除率受到可达到的血液流速的限制时，前稀释模式也可以与后稀释模式联合使用， 。 后稀释模式会浓缩过滤器内的血液和增加清除率，因为血液和液体之间的浓度梯度更高。许多医生喜欢采用后稀释模式输入置换液，因为在后稀释模式下抽到的任何血液样本都不会被置换液稀释，这些实验室数值能够用来测量过滤器的效率。它引起的血液浓缩可能会增加过滤器凝血，从而增加抗凝剂的需要量。 * 这张幻灯片总