住院电子病历系统功能要求住院电子病历系统功能要求.doc

住院电子病历系统功能要求 总体要求： 符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》、《江苏省医疗机构电子病历管理暂行规定》的要求，支持HL7、DICOM3等国际医学数据标准。系统要遵循安全性、稳定性、实用性、可扩展性的原则，保证系统能提供7*24小时不间断的服务，满足我院医务人员住院病历处理的需要。 技术规范： 安全性： 有严密的用户权限管理与控制机制，以及关键数据的加密。包括： 关键数据的加密，例如数据库密码与操作员密码等 操作员权限的控制，个人权限的管理与医疗小组的权限控制等。 数据的防修改等，防止用户通过客户端或其他工具对病历数据进行修改，合法的修改需保存修改痕迹。 稳定性: 系统支持WINDOWS2003/XP服务器平台，使用大型关系型数据库(Oracle优先考虑)，支持500台以上的客户端同时在线使用，并须提供完整的冗灾应急处理方案。 实用性: 系统的操作界面要求简洁大方、操作简单、提示清晰、容易掌握。 支持表格化录入、结构化选择录入、模版录入等快捷的处理方式。 系统要有基本的自动纠错审查功能与质量控制功能。 灵活性： 用户可以根据需要自由设计结构化的模版，满足不同科室之间的需求。 医疗信息结构化合理，具备快速、准确、灵活的挖掘临床医疗信息的能力，体现电子病历在医学统计、病情跟踪、疾病监控等方面的优势；必须具备对临床信息的统计、查询和实时监控功能。 可扩展性: 系统支持从HIS、LIS或其他系统中直接读取病人信息、医嘱信息、检验、检查结果等。并支持病案、HIS系统中电子病历系统中读取数据。 支持临床路径管理模式，可以根据需要开发与制订临床路径。 系统的质量控制可以由根据需要进行修改、撤消或增加。 系统支持在移动终端上的正常运行。 功能要求： 住院医生工作站 1.1 病历信息 （1）支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等。 （2）支持医生查询相关资料：历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。 （3）所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示。 （4）支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用ICD-10编码。 （5）支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印 （6）打印功能：打印病历所见即所得，支持医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合江苏省卫生部门相关要求。 （7）病案首页：病案首页内容，按照江苏省卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，须根据病历内容自动完成，同时提供手工录入模式。 （8）会诊申请：提供会诊申请单的传送功能，异地会诊记录的录入。 （9）同意书：填写各类同意书内容，包括医保病人特殊用药及治疗同意书、手术审批单、手术同意书、治疗同意书、麻醉同意书、输血同意书、贵重药品知情同意书等，并能够打印存档。提供自定义模板。 （10）能够在住院医生工作站的界面上，查阅病人护理方面的信息资料，包括：病人的体温单、入院护理评估单、护理记录单、护理计划单等。查阅重危病人的监护和特护记录单等。 1.2 检验、检查 （1）检验：可以直接向LIS系统发送检验项目的电子申请，并能够查阅检查结果并将结果与病史记录关联，生成完整的电子。 （2）检查：可以直接向PACS系统、病理科、胃镜、心电图、B超、心超等科室提出检查项目的电子申请单（含简要病史/体检及检查目的），并能够查阅结果，包括直接调阅影像资料。 （3）报告结果：各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性。 1.3 医嘱 （1）可从住院医生工作站中读取医嘱。 （2）可自动将医嘱与病历进行关联。 1.4 其他 （1）系统不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的决策行为。 （2）病历待归档：在病人出院后，病历未归档前，可以补充填写病历资料。 （3）病历归档：按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病史进行自动归档。 （4）病案查询：能够查阅出院病人的病案。 （5）提醒：病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。 （6）信息交互：提供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同。 （7）支持各种电子签名方式。 （8）帮助：丰富详实的联机帮助功能。 2、住院护士工作站 2.1 基本工作 （1）基本信息：从HIS中读取相关信息并补充填写、修改病人的基本信息。 （2）住院管理：对病区内的病人进行管理