机械通气参数的设置与调节案例.ppt

气道阻塞性疾病机械通气指南 使用PVC或VCV，维持l：E1：4。 采用高吸气流速，降低吸气时间，保证充足的呼气时间，避免产生PEEPi。 为使PEEPi降至最低，可采取降低分钟通气量、容许性高碳酸血症策略。 适当加用低于PEEPi的外源性PEEP可降低呼吸功。 尽量维持平台压低于35cmH2O。 机械通气初期短期使用镇静剂或肌松剂能预防气压伤的发生。  三、术后患者 在临床实践中，为减少和预防术后肺部并发症的发生，多在胸部和腹部大手术后常规进行机械通气辅助呼吸。 对术前肺功能正常的患者，常规机械通气均能取得良好疗效。 对术前存在肺部疾病患者，可参照不同疾病时机械通气特点进行治疗。 对肺大部分切除的患者，应注意将v，降至4～6ml／k9，呼吸频率调至18～25次／min，防止对剩余肺组织的过度牵拉。  四、神经肌肉疾患 绝大多数神经肌肉疾病患者具有良好的呼吸驱动和正常或大致正常的肺功能，其根本问题是呼吸肌无力、呼吸泵衰竭。 机械通气所需注意的问题是保持正常的肺部充气和细致的人工气道管理。 根据患者呼吸肌力量的大小，可选择完全或部分通气支持。 最好加用低水平(3～5cmH20)的PEEP。  五、头颅外伤 对闭合性头颅外伤伴有颅内压增高者应采取控制性高通气，使PaC02降低至25—30mmHg，以便收缩脑血管，减少大脑血流量，降低颅内压。 病情好转后，应在颅内压允许的范围内，逐渐恢复PaC02至正常水平(一般需24～48h)，不可操之过急，否则易引起颅内压反跳。  六、缺血型心脏病和充血性心力衰竭 用无创通气（联用PEEP)多能取得良好疗效。 进行有创通气时应注意正压通气对静脉回流的影响，选择通气模式和通气参数应以尽量减少呼吸功和减少氧耗为主要目标。 七、单侧肺疾病 对单侧肺病变的患者，可采取单侧肺通气、变化体位、低吸气流速(可使气体分布均匀)等方法进行机械通气治疗。这些方法的疗效尚有待于进一步证实。 最终可采用体外膜氧合(ECMO)治疗。  通气参数的设置 不同疾病通气模式选择和参数调节 机械通气参数的评估和进一步调节  一、判断患者对最初机械通气参数的反应 检查和评估的内容包括： ①对患者进行望诊、触诊、叩诊和听诊； ②检查气管插管的位置和气囊充气情况； ③评价重要的生命体征和心电图； ④检查呼吸管路、湿化器、设置的呼吸参数和 呼吸机监测参数； ⑤复查动脉血气分析和床旁胸片。 望诊内容 观察病人的神志和精神状况、有无发绀、是否有呼吸困难、胸腹部呼吸运动是否协调、辅助呼吸肌是否参与收缩、肺充气后胸廓膨胀是否对称。注意： 如患者存在明显发绀，提示氧合功能不良。 辅助呼吸肌收缩、腹肌和胸锁乳突肌收缩、呼吸急促等提示呼吸功显著增加，需重新调整通气参数。 胸廓扩张不对称则提示气管插管位置异常、痰栓阻塞主支气管、发生气胸或多发性肋骨骨折并发连枷胸等。 触诊、叩诊和听诊内容 观察气管位置是否居中、有无皮下气肿存在、肺脏各部位的呼吸音强弱和肺脏叩诊回声强弱等。注意： 气管位置偏移提示可能存在张力性气胸或肺不张。 叩诊回音减低或实变提示可能有肺大片浸润、不张或胸腔积液；回声增强提示有发生气胸的可能。 听诊时应注意检查颈部：如气流通过时声音明显粗糙提示可能有气管插管内痰栓阻塞；如存在漏气声则提示需给气囊充气。 一侧呼吸音消失最常见于气管插管进入另一侧主支气管。 双侧呼吸音不对称可见于气胸、胸腔积液、气道阻塞或肺不张。 哮鸣音提示细支气管有痉挛； 粗糙湿哕音提示大气道内有分泌物潴留； 细湿哕音伴呼吸音减低提示可能存在肺不张。 重要生命体征的监测 包括心率、ECG节律和血压等。在评价这些指标时应注意基础值和机械通气后的变化。 如血压过低伴有心率过快提示发生休克，此时应注意降低吸气压力和呼气末正压水平； 心动过速、ST段抬高及频发的心律失常提示心肌缺血，需增加氧合。  机械通气过程中应随时检查呼吸机管路有无漏气，各个连接处接头有无松动，如发现漏气应及时拧紧连接管防止漏气。 通过比较设置的呼吸参数和呼吸机监测参数可了解患者和呼吸机之间的相互作用，如设定潮气量、分钟通气量显著低于实际潮气量，则提示管路漏气；不能维持稳定的吸气暂停压也提示发生了气道漏气。 检查设定的呼吸频率和病人的实际呼吸频率、分钟通气量中机械通气和自主呼吸各自所占的比例可了解患者的通气需求，如自主呼吸明显增强说明呼吸功增加，需增大通气支持。 吸气流速过低可导致吸气时问延长、l：E值过大。 动脉血气分析检查 是评价机械通气效果和指导机械通气调节的主要工具，采集动脉血标本的时间应在肺泡气和动脉气体交换平衡后进行， 对正常肺达到平衡的时间一般需要