根本原因(RCA)案例.ppt

Speakers name 根本原因分析 (RCA) ATC, 2010 安全提示 RCA案例分享 请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例，然后回答如下问题 这个RCA是否主题明确? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解决问题的方法 – 是否制定了行动计划? 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题? 培训目标 在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的相关知识和使用技巧 完成这个培训后，你将能够: 了解标准的 RCA分析方法 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题. 安全 质量 工厂的可靠性 生产, 工艺 环境 等等... 请注意，它们不是RCA 为什么要做RCA? 解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免问题再次出现。 为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因 但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无法找出有效的解决方案 认为问题显而易见 忽略目标 为事故排序 武断的思维方式 存偏见的思考方式 偏好答案的思考方式 正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效的。 如何有效地解决问题 - RCA 欣赏并理解他人的见解 别人的想法也同样有价值的 不要认为有唯一正确答案－从同一个窗子可以看到不同的风景 接受自己的无知－不要过于相信常识 明确我们的目的/在解决什么问题 对“问题”的界定达到共识 意识到问题的价值 达成共识 避免武断的思维方式和权威性 寻找证据 分析因果关系－创建因果关系图 根据因果关系制定解决问题的行动计划 要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法 什么时候使用RCA? 根据工厂的要求自行确定 推荐： 安全问题 烧成系统停机 磨系统停机超过 xxxx小时 生产或维修损失超过 xxxx RMB 发生频次较高的事故 RCA的主要步骤 根据你的经验, 执行RCA的主要步骤是什么？ 前提条件 指定一名负责人 确定团队成员 必要的步骤 (5S) 步骤 1: 定义问题 (5W) 步骤 2: 分析并创建因果关系图 步骤 3: 找出解决方案 步骤 4: 确定行动计划 步骤 5: 跟进实施效果 与我们期望或目标之间的偏差。 它们能够引起我们的注意/关心 为什么要定义问题? 正确的定义问题非常重要 当美国国家宇航局开始启动送宇航员进入太空时，他们发现钢笔在失重状态下不能使用，因为墨水不能流出。 为了解决这个问题，他们花费了十年的时间和1200万美元。 他们改进了钢笔，使之可以在零重力状态、颠倒状态和水下使用，它几乎可以书写在包括水晶在内的所有表面，使用温度范围也从零点至300摄氏度以上。 但是 俄罗斯人怎么做的呢……? 他们使用铅笔。 如何定义问题? 定义问题使用的方法（5W）: 事件 （What）: 发生了什么? 时间 （When） 什么时候发生的? 地点 （Where） 在哪里发生的? 人员 ( Who ) 谁已经被这个事件影响了？－目的不是为了谴责！ 为什么 ( Why ) 为什么要进行RCA分析? 列出它们的影响： 安全 成本 生产 环境 等等 定义问题－为什么要对该问题进行RCA分析（Why） 关注问题产生的影响： 安全－重大事故、人员伤亡 成本、经济损失 生产－工艺控制、产量 环境 问题发生的频次－经常发生的小事也会产生重大影响 等等 当清楚了解该问题产生的影响（重大程度）后，可以更清楚准确地反映问题与业务、组织或团体目标的分歧 定义问题练习-15分钟： 2009年12月25日大约早上8：30， X公司的送货员小李在培新区北大街上开车送货，当他在一边开车一边确认街号时，一辆小轿车突然冲到他的车前。为了避免碰撞，小李立即将车打向了右侧，由于用力过猛，车失去控制，撞向路边的水泥墩。因为他系了安全带，没造成生命危险，但颈椎受到了一定的伤害，至少要休息一周。该送货车需6,000RMB的修理费用。 小李本来负责朝阳区的送货任务。 由于培新区的送货员小王在此之前的半年内收到了6起因交货迟到的客户投诉。 这对公司来讲是不能接受的，所以公司决定派他们公司最准时送货的驾驶员-小李来负责这个区域。最近两周交货迟到的事情时有发生，这个区域上的7个客户中有3个来电询问。其中一位张先生甚至威胁要取消订单，这位客户占我们总营业额的10% (50,000RMB)。 我相信事故是因为小李在寻找不熟悉路线的地址，而且当时下着小雨，车又多造成。我已向所有的驾驶员强调了在那种环境下要更加谨慎地驾驶。 步骤2 : 分析和