根本原因法案例.ppt

根本原因分析法 Root Cause Analysis (RCA) 主 要 内 容 如何关注每一个意外事件？从而找出问题所在！ 根本原因分析RCA 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨 根本原因分析法（RCA）的起源 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 根本原因分析法（RCA）的起源 在医疗界运用起步较晚，美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件调查。经过根本原因分析，可以了解造成医疗不良事件的过程及原因，进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。近年来，国际医疗界已认同RCA是提升病人安全的重要方法之一，但国内还没有得到有效推广。 RCA的基本原理——瑞士乳酪理论 错误发生模式 进行RCA的主要目标 问题：发生什么事？ 原因：事情为什么会到地步？（提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，把问题引向深入，直至发现根本原因） 措施：如何可预防再发生类似事件？（找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，也有助于改善和提高） RCA的进行阶段 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤一：组成RCA团队 对于严重异常事件 组织一个小组 事件发生流程中的一线人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十个人 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧 组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关专业知识并能主导团队运作） 第一阶段：进行RCA前的准备 对于轻微之异常事件： 可考虑由单一个人进行，如护士长或质量管理人员 要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀的分析技巧 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤二：事件调查与资料收集 事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤三：事件还原并确认问题 首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。 做错什么事 造成什么结果 不是直接放在“为什么会发生” 第二阶段 找出近端原因 列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题； 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)； 再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施。 第二阶段 找出近端原因 此步骤的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。 第三阶段 确认根本原因 从系统因素中筛选出根本原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)； 从系统因子中筛选出根本原因； 确认根本原因间的关系。 鱼骨图分析法 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图绘制 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 1 对于每一个主分支问5次 “为什么”… 找出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来…关注实际发生的事情 ，不要想当然. 2 继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的，特定的，可对之采取行动的根本原因为止，集合全员的知识与经验：脑力