晚期血吸虫病巨脾型临床路径案例.doc

晚期血吸虫病巨脾型临床路径 一、晚期血吸虫病巨脾型临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断必须符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准（ICD-10:B65.205）； 行巨脾切除术和或断流术（ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911,54.72）。 （二）诊断依据。 1.符合晚期血吸虫病诊断标准：根据中华人民共和国卫生行业标准WS261-2006 血吸虫病诊断标准。 （1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。 （2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现。 （3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。 （4）免疫学检查阳性。 （5）诊断标准：疑似病例：具备（1）和（2）。确诊病例：具备（1）、（2）、（3）。 临床诊断病例：具备（1）、（2）、（4）。 2.有巨脾、脾功能亢进症状、体征和（或）不同程度食管静脉曲张。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，2009年）、《临床诊疗指南－外科学分册》（人民卫生出版社，2006年）、《寄生虫病的外科治疗》（人民卫生出版社，2011年）、《门静脉高压症的必威体育精装版进展》（山东科学技术出版社，2005年）、《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔〕ICD-10：B65.:205） 行巨脾切除术和或断流术（ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911,54.72） 姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 入院日期 出院日期 标准住院日 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第5-6天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 确定诊断和初定手术日期 □ 预约各种特殊检查 （术前准备日） □ 明确诊断 □ 上级医师查房 □ 改善肝脏储备功能 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 病人及（或）其家属签署手术知情同意 书、自费用品协议书、输血知情同意书 □ 术前小结和上级医师查房纪录 □ 向病人及其家属交待围手术期注意 事项 （手术日） □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 麻醉师完成麻醉记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向病人及（或）其家属交待手术情 况和术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 低脂软食 □ 病人既往基础用药 □ 改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、 血氨、甲胎蛋白、各种肝炎病毒 学指标检测、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、腹部超声、上消化道 钡餐、胃镜 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 低脂软食 □ 病人既往基础用药 □ 改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱： □ 血红蛋白低于80g/L，输血纠正贫血 □ 术前医嘱：明日在全麻下行脾切除或加选择性贲门周围血管离断术或加选择性贲门周围血管离断术和（或）大网膜固定术 □ 术前1天流质饮食 □ 手术日晨置胃管、尿管 □ 手术日前晚口服泻药或手术日晨乳果 糖灌肠 □ 抗菌药物：术前30min 使用 □ 麻醉前用药 □ 备血 长期医嘱： □ 普通外科术后护理常规 □ 禁食水 □ 胃肠减压接负压吸引记量 □ 尿管接袋记量 □ 腹腔引流管接袋记量 □ 记24h 出入量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧 □ 补充血容量 □ 止血药物应用 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第5-6天 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估及计划 □ 指导病人到相关科室进行检查 □ 早晨静脉取血 □ 术前沐浴、更衣、备皮 □ 术前肠道准备、物品准备 □ 术前心理护理 □ 生命体征监测 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督病人术后活动 □ 指导呼吸体位排痰 病情 变异记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第7～8 天 （术后第1～3 天） 住院第9～14 天 （术后第4～9 天） 住院第15～18 天 （出院日术后第10～13 天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 注意观察体温、血压等生命体征及 神志 □ 注意腹部体征、引流量及性状 □ 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染 □