全科医生的临床诊疗思维.doc

全科医生的临床诊疗思维——临床应用 首都医科大学 崔树起 ? 对于我们的全科医学的临床推理和诊疗的思维来讲，有些个跟专科是相似的，也有些是不太一样的。所以在这当中的话我们来去看一看。 首先是对于推理的基本方法，这四点来讲基本上跟专科是有共同的地方。就是在临床推理的时候有四种推理方法是最常用的。第一个，就是流程图算法推理。流程图如果说按照这个加工零件来讲照着做就行了，但是在临床上来讲远不是简单。所以在流程图的使用过程中，后边我会给大家介绍。它在那些关键点都要做判断，这种判断是和否、有和无，那就要根据经验、根据循证的一些资料，特别是根据病人的那些个信息、数据来去做综合的判断，这点就是医生的基本功的训练过程了。这样，在我们现在的临床指南当中现在大量的采用了这样的流程图，包括这个诊断的或者是治疗的流程图。这个在使用过程中，如果学会了使用的比较好，能够形成一种合理的推理过程。而有些个这样的推理过程在年资比较浅的和经验不太多的人它是很难形成的，所以这一点可以帮助大家来提高诊疗的水平，诊疗的过程中的话要注意选择比较好的流程图来指导临床实践。第二是穷极推理。你在形成诊断假设的时候，刚才讲到了有很多严重疾病你不能够漏诊，你必须把它都想全。所以这样的话要穷极各种可能，这要经过系统的训练。因为病非常多，你能不能抓住重点，这点的话是要反复训练才行。第三个方面是模型识别法。所谓的模型识别就是典型病人的识别，如果你学会了再去识别不典型的病人。在临床上来讲，不典型的病人是大多数，但是你要想识别这种疾病，必须先学会识别典型的病人，在这个基础上才能够有效的识别不典型的病人。所以这个是在我们的识别过程中要注意。在不典型的病人和典型病人之间都是有关联的，你要抓住中间的这个关键点。第四点是假设和演绎推断。 我们可以看这张图，这个是在临床当中用的最多的一个推理过程。在这张图的话，我们可以看到，在临床上我们通过采集病史，通过分析它的症状和它的体征，来初步形成3 — 5个诊断假设。这个假设形成以后，到底是哪种疾病？我们要通过实验室的这些检查和辅助检查来进行选择。实验室的检查出现了阳性结果和阴性结果，这样有助于肯定或者是否定某一个诊断假设。通过前边的话是演绎过程中提出多个诊断假设，到通过实验室检查和辅助检查来排除一些疾病以后，归纳起来又形成了1 — 2个，最后要形成一个初步的诊断的结果。这样的话一个过程我们就把它叫做假设演绎的一个推理过程。所以在这个过程中的话来讲，是我们临床上不管你意识到还是没有意识到，多数情况下来采用的一种基本的推理方法。 刚才是一个模式图了，这个是在临床上来讲更详细的一个流程图。所以大家可以看到，病人的主诉和我们医生进行判断的时候，这个诊断假设的提出要和我们的所掌握的知识和我们的经验是密不可分的。所以在这个过程中要提高我们的这个正确判断它的这个过程需要我们再进一步的加强我们的学习和强化我们临床的实践，才能够更科学的、更快速的能够形成比较好的诊断假设。后边的几个过程来讲的话，都是在这个过程中来进行判断，通过实验室检查来肯定哪些个诊断和否定哪个诊断假设。如果形成了一个初步的诊断假设了，再提出来相应的治疗方案。治疗方案，如果你诊断假设正确，治疗的效果就会好，如果诊断假设不满意，还得需要转诊，在这个过程中的话，那就再根据我们后边讲到的这个，临床判断的时候怎么样转诊，也是需要大家来考虑的。 在我们形成这个判断的过程中，特别是在社区卫生服务当中，要特别强调，诊断假设的提出，刚才讲到了，那是从五个方面来形成诊断假设。但是在每个诊断假设的时候，怎么样来形成？要通过定位诊断、定性诊断，还有病情判断，以及伴发疾病的诊断，来加以这个确认。所以在这个过程中，我们对于定位、定性的诊断的要求就比一般的专科医生要求要高了，因为他要基于社区的这种环境下来去形成这样的诊断假设。 如果要从症状入手进行这种鉴别诊断的时候，这种诊断的这个思维的形成，我们具体给大家介绍一下。重点介绍从症状入手的这种诊断思维。这里给大家介绍了几个，一个是刻画诊断法，第二个是归缩诊断法，第三个是菱形诊断法，第四个是按照三联症诊断，进行那个判断。我们先来看看，刻画诊断法又叫印象诊断。比如对疼痛我们一般提出了十步，十步的分析法。这里包括了对于疼痛的诱因，它的起病的部位，它的起病的方式，它的部位，疼痛的性质，疼痛的程度，缓解方式，持续时间，它的病程，疼痛的时候又放射到什么部位，以及主要的伴随症状有哪些。从这十个方面来讲，就可以对疼痛形成一个初步的判断，大概是什么病。因为迄今为止我们对疼痛来讲，在临床上还很难收集客观的生物学的数据。所以主要是通过病史的采集和分析来做出初步的判断。在这个过程中我们可以看一看这张表。这张表我们列举了疼痛为例，就是原发性疼痛最常见的有三种：一种叫紧张性疼痛，第二种是偏疼痛，第三种是稍