全身体格检查加汇报.doc

全身体格检查 全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4、体格检查应注意原则的灵活性如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：、卧位受检者：一般情况和生命征头面颈部前、侧胸部（心、肺）(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后为站立位）、坐位受检者：一般情况和生命征上肢头面颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）(受检者取卧位)前、侧胸部（心、肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后为站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min内完成。 1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程，如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。2、检查结果视诊内容可以用“无”“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩诊音）、脏器界限的具体位置；听诊记录为未闻及……音，或某部位可闻及……音，描述其频率、节律、强度、性质等等。3、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增强、或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。（1）自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）您好！我是您的主治医生谢浩，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？（2）查体前洗手，必须当受检者的面洗手（3）准备和清点器械听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（12样东西）（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位异常情况：发育不良、超长，营养：中等、不良、恶病质。（5）测量体温（腋温，10分钟）手法：手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽（6）触诊桡动脉至少30秒。（右手测受检者右手，计数）汇报：脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉） （8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）汇报：双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（16～18）次手法：检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。（9）测右上肢血压汇报：血压120、80毫米汞柱。注意：测2次，取2次平均值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。汇报：体温摄氏36度6（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;（2）触诊头颅汇报：头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。（3）视诊双眼及眉毛汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。（5）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜（6）检查双侧泪囊（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报：睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。（8）检查眼球运动。检查六个方位距离25cm汇报：双侧眼球运动自如。眼震阴性。（9）检查瞳孔（不用手电筒）汇报：双侧瞳孔对称，等大等园，直径约3mm。（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反