ALI-ARDS诊治中的问题及对策20141121-放映例析.ppt

床旁影像学指导下的可视化通气治疗 ARDS的影像学提供的信息： （胸部平片及胸部CT） 1.普通床旁平片不能反映肺脏病变的实质： 2.普通床旁平片掩盖ARDS肺部病变的不均匀现象； 3.胸部CT能早期发现隐蔽病灶及分布范围； 4.胸部CT可以提示对治疗的反应和预后； 5.影像学特征可以帮助呼吸机参数设定。 * 床旁影像学指导下的可视化通气治疗 床旁超声监测： 用于评估肺泡复张、肺实变、肺炎、气胸等。有学者研究发现：肺脏超声指数与压力容积曲线测定肺复张有良好的相关性，提出肺脏超声检查可用于动态监测PEEP所致肺复张程度。 PET-CT： 可以通过定量分析局部代谢活性，评估肺脏局部炎症反应的程度。正常通气肺区的代谢活性与平台压和局部的潮气量呈正相关，当平台压超过26-27cmH2O时局部代谢活性增高，但周期性复张-塌陷的肺区未发现明显的代谢活性增高。 * 新的通气模式的应用 常规通气模式 CMV （可以是压力控制，也可以是容量控制） SIMV（P-SIMV，V-SIMV） PSV CPAP/PEEP 新的通气模式（通常指：经验不丰富的通气模式） PRVC （压力调节容量控制） VSV （容量支持通气） BIPAP（双向气道正压） APRV （压力释放通气） PAV （成比例辅助通气） HFOV （高频振荡通气） NAVA （神经调节通气支持） * 循证医学指导下的ALI/ARDS治疗 * 糖皮质激素的应用问题 糖皮质激素不能改善ARDS预后, 反增加感染,ARDS应用激素仍无一致意见; 脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDS，可早期、大剂量和短疗程使用2～3天; 对脓毒血症或严重感染所致ARDS应忌用或慎用。 ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化, 使用激素有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。 * 糖皮质激素的应用问题 褒贬不一，无一致结论。 三种用法： 早期大剂量短疗程 亚急性期中等剂量 小剂量补充 * 糖皮质激素应用参考指征 （具备以下指征之一时可考虑使用） 有严重中毒症状，持续高热不退。 X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大50%，且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上； 达到急性肺损伤或呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）的诊断标准 伴肾上腺皮质功能不全。 不推荐发病14天后大剂量使用 存在全身感染者，保证感染已得到适当控制后使用 * 应用激素的剂量和疗程 存在或潜在肾上腺皮质功能不全者，应用小剂量 小剂量GC对改善血流动力学有效（甲泼尼松每天＜120mg） 改善氧合需要稍高剂量（甲泼尼松每天120～360mg） 疗程：无一致意见 * 肌松剂 益处： 降低气压伤的发生 改善胸廓顺应性 降低氧耗量 改善人机协调性 建议： 早期 (48h） 短时间（48h) 重症ARDS（PaO2/FiO2≤120mmHg) 肌松剂：阿曲库铵 * 肺泡表面活性物质应用 吸入NO 扩血管药物：前列环素、内皮素、波生坦 抗凝药物 抗氧化剂 细胞因子特异性单抗、生长因子等靶向治疗 连续性血液净化 ALI/ARDS的治疗现状，由于其复杂的炎症级联反应，应当联合多种方法治疗、个体化治疗。 ALI/ARDS的其它治疗措施 * 内容 ALI/ARDS的概念及病理生理特征 ALI/ARDS诊断现状及问题 ALI/ARDS治疗现状及问题 ALI/ARDS诊治研究方向 厚德 博学 精医 济世 郑州大学第二附属医院 * 诊断上研究方向： 如何早期诊断？ 如何预防ALI发展成ARDS？ 寻找ALI特异性诊断、预测和预后因子，提高肺损伤的诊断水平并及早治疗。 * 治疗上的研究方向： 开发新的治疗方案 开发新药：细胞因子拮抗剂和阻滞剂 寻找个体化的呼吸支持技术 开发新的通气模式 研制人机同步性能更好的呼吸机 * ALI/ARDS的治疗仍需坚持“个体化的综合措施”，治疗中应注意： 积极治疗原发病，祛除致病因素，避免“二次打击” 正确及合理使用呼吸支持技术，为肺损伤的恢复提供机会和时间 根据发病机制不同进行多靶点针对性治疗 ALI/ARDS诊治的研究是呼吸与危重医学界长期的研究热点，任重而道远。 * 小结 ARDS是多种病理生理机制导致的临床综合征，其发病机制复杂，缺乏特异性的诊断标准。 目前尚无有效的终止和修复肺损伤的可靠办法，我们所能做到的是利用一切可能的生命支持技术维持患者生命，等待患者肺损伤的修复。 呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略，床旁影像学指导下的可视化通气治疗，循证医学指导下的治疗，等等，有利于患者治疗。 ALI/ARDS在诊断和治疗方面还有许多未知，人类攻克这一顽疾任重道