内二护理查房记录.doc

内二 科护理业务查房 2 月 科室： 内二科 日期、时间：2013-2-20 18:00 主持人： 张晓君 主讲人：张晓君 记录人：龚巧巧 参加人员： 患者姓名：玉山.吾休 床号：抢2床 住院号诊断：脑出血 记录内容 护士长 今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一，准备的时间比较仓促， 希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨该疾病的常规 护理措施和方法。首先请责任护士强娓介绍病情。 强 娓 抢2床玉山.吾休，男性，71岁，因“头痛、头昏伴右侧肢体乏力1+天” 为主诉入院，于2013年2月15日入院，平车推入病房，查：T36.7℃，P：88 次/分，R：22次/次，Bp：250/150mmHg，急性面容，神志清醒，精神萎靡，双 侧瞳孔圆，直径3mm，对光发射灵敏，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。既往有 “类风湿性关节炎”病史10+年，长期服用“泼尼松”治疗，“高血压”病史1 年，血压高达200/100mmHg，平时服用“卡托普利”治疗，用药不规律，血压未 监测，辅助检查：头颅CT示：左侧顶叶脑出血。入院诊断：1、左侧顶叶脑出 血 2、原发性高血压3级（极高危组）3、类风湿性关节炎。入院处理：入院 后遵医嘱给予止血，降低颅内压，控制脑水肿，控制血压，营养脑细胞，护胃， 维持水电解质平衡，吸氧等治疗。按内科常规护理、Ⅰ级护理，报病危，嘱患 者绝对卧床休息，予进食低盐低脂、清淡易消化饮食。 护士长 下面我们学习一下该病的临床特点: 脑出血系指原发性非损伤性脑实质内 的出血, 脑出血占全部,脑卒中的10%—30%，好发于50岁以上的人群, 该病起 病急，多在活动状态下突然发病，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、 偏瘫、失语、昏迷等,意识障碍呈持续加重,意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不 适。预后取决于出血量 出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死 率高。脑出血发病后立即出现高密度影CT可显示出血量、出血部位. 下面请谈 谈该患者入院后的主要护理诊断及措施. 强 娓 舒适的改变—头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 护理措施：1）绝对卧床休息4—6周，头部抬高 15-30°，促进静脉回流，降 低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免 搬动。（2）保持病房安静，空气流通，减少探视（3）控制血压在180/105 mmHg 以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg。（4）遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇125mlQ8h与甘油果糖250mlQ12h交 替静脉滴注，以降低颅内压，从而缓解头痛。 龚巧巧 生活自理缺陷: 与脑出血致右上肢活动无力和绝对卧床休息有关 护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁。（2）协助喂食、翻身、及 床上大小便。（3）保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身，一般每 2—4小时 1 次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。将患者日用品摆放 在随手可取处，方便患者使用。 郭 静 焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识（2）作好心理护理，多与患者交流， 保持情绪稳定。 护士长 下面请大家谈谈脑出血患者的饮食护理及其常见的潜在并发症 徐 蕾 脑出血患者的潜在并发症有：脑疝、尿路感染、便秘、消化道出血，该患者到 今天已住院5天了，目前没有出现并发症。 饮食护理：急性脑出血病人在发病24h内应暂禁食，病人生命体征平稳无颅内 压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐低脂及 富含纤维素的半流质食物，并且要保证进食安全；有进食障碍者可鼻饲流质 饮食并做好鼻饲管的护理。 护士长 谈谈脑出血患者的康复训练 李 燕 急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。康复训炼主要针 对患肢基本功能来进行。一般先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立， 然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。该患者双手有轻度浮肿，右上肢 活动无力，我们要协助进行由下而上的按摩。促进血液循环，消除浮肿。手的 功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻 炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。 护士长 今天的护理查房使我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识和了解， 在脑出血