内科系统常见病鉴别诊断.doc

鉴别诊断 胸痛（心梗）鉴别：1、心绞痛：发作多有诱因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度较心梗轻，无左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在数分钟内缓解，无心肌坏死物质吸收的表现。心电图动态观察有助于鉴别。2、急性心包炎：该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。3、主动脉夹层：常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂样疼痛,测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别。主动脉MRI可鉴别。4、急性肺动脉梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性充盈缺损，有利于鉴别。5、消化系统疾病如消化性溃疡、返流性食管炎等，可引起嗳气、返酸等症状，可合并胸闷不适，与活动无关，查体可有剑突下或上腹轻压痛；胃镜、胃PH测定等检查有利于鉴别诊断。 原发性高血压与继发性高血压的鉴别：1、肾动脉狭窄：高血压进展迅速，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，查体上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉B超、造影检查等可助诊断。2、原发性醛固酮增多症：典型者有“低钾、高血压、夜尿增多”三联症，可查血立卧位醛固酮、肾素活性，肾上腺B超、CT,螺内酯试验等以鉴别。3、库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。有向心性肥胖、满月脸、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多等表现，24小时尿17－羟及17－酮类固醇增多，地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于鉴别。4、嗜铬细胞瘤：为嗜铬细胞瘤间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素所致，有“阵发性头痛、心悸、脸色苍白、出汗”4P征，对一般降压药无效。血压增高期测血或尿儿茶酚胺、VMA，查肾上腺B超、CT等可鉴别。 胸闷、气促鉴别：1、慢性支气管管炎急性发作：慢性支气管炎多缓慢起病，病程较长，有多年的反复咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发热，查体可有肺部干、湿性罗音增多。该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热，肺部无干鸣音，不支持慢性支气管管炎急性发作，可排除。2、肺心病：患者有活动后胸闷、气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、肺气肿或其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、肝界下移等，下肢浮肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，胸片结果亦不支持，故可排除本病。3、心包积液：亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。心脏B超有助鉴别。4、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节段性充盈改变等，有利于鉴别。5、支气管哮喘：常有过敏史，常于年幼起病，以发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下降。支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。 （以下未改） 连续性杂音的疾病进行鉴别：（1）先天性主动脉－肺动脉间隔缺损：为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉－肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似于大的动脉导管未闭，连续性机器样杂音更响，位置较低（低一肋间），可作为鉴别诊断的参考。该患连续性机器样杂音位于胸骨左缘第二肋间，且既往的心电图彩超提示动脉导管未闭，因此先天性主动脉－肺动脉间隔缺损的可能性不大，可复查心脏彩超进一步明确，必要时可行右心导管检查。（2）主动脉窦瘤破入右心：由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤，可侵蚀并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现。患者心脏杂音的位置与病史均与上述表现不符，因此可能性不大，可行心脏彩超后进一步排除。（3）室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全：如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流可助鉴别。该患心脏杂音呈典型的连续性，且心电图无左心肥大的表现，故可暂排除本病，可在心脏彩超、X线片回报后进一步明确。 头晕、头痛应与以下疾病鉴别：1、高血压脑病：多有血压急剧的升高，经降压后症状可缓解，严重者可并发脑梗塞，出现相应的神经系统定位体征，考虑可能性大。2、耳源性疾病：多有头晕、头痛、视物旋转、听力下降及耳鸣等不适，可出现眼球震颤，本患者无视物