HBV感染重症肝病的病毒发病机制抗病毒治疗例析.ppt

HBV感染重症肝病的抗病毒治疗 2007 AASLD指南：Chronic hepatitis B CHB中失代偿性肝硬化的治疗 需选用能快速抑制病毒且耐药风险低的NA药物立即进行治疗 (II-1) LAM或ADV可用于初始治疗，推荐联合使用以减少耐药风险和达到快速病毒抑制 (II-2) LdT可替换LAM，但在肝硬化失代偿患者中其安全性和疗效临床数据缺乏 ETV在这类人群应为一种适当的治疗，但其肝硬化失代偿患者的安全性和疗效临床数据缺乏(III) 表 按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整(Ⅰ) 表 按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整(Ⅱ) 关于HBV治疗疗程 HBeAg（+）CHB：完全应答（HBeAg血清学转换）后6月以上（Ⅰ） HBeAg（-）CHB：持续治疗直至HBsAg清除（Ⅰ） 注：按我国指南实际疗程正好相反， HBeAg（+）者长而HBeAg（-）者短 失代偿肝硬化及OLTx者复发性CHB：推荐终生治疗（Ⅱ-3） 关于须行免疫抑制/细胞毒性治疗HB携带者的治疗 在化疗或免疫抑制治疗之前应查HBsAg （ Ⅱ-3 ） HBV DNA＜2 000 IU/ml：予预防性治疗，直至化疗/免疫抑制治疗后6月（Ⅲ） HBV DNA＞2 000 IU/ml ：予预防性治疗，直至免疫恢复并达到治疗终点（Ⅲ） 预期疗程短者（≤12月）：用LAM（Ⅰ）或LdT（Ⅲ） 预期疗程长者：用ADV或ETV，后者更为快速有效（Ⅲ） 骨髓抑制者：避免IFN-α （ Ⅱ-3 ） 关于急性症状性HB的治疗 仅适用于剧症肝炎或延迟性重症急性肝炎（Ⅲ） 可用LAM、LdT或ETV (Ⅱ-3） 疗程：直至HBsAg清除，OLTx者则不定（Ⅱ-1） 禁用IFN-α（Ⅲ） HBV感染相关肝衰竭的抗HBV治疗-----西南医院感染病专科分院临床实践 重型乙型肝炎使用核苷类逐年增高的原因 病人获益是消除顾虑的关键因素 - 获益：远期获益最明显，其中早期应用近期获益明显 - 顾虑：病人和医师的顾虑影响应用 病毒复制与重症化关系日益明确（过去较强调非病毒因素） 不当停药反跳所致重症化经再治疗有效 耐药后的重症化经联合或换药治疗有效 病毒载量放宽 - 早期为≥105 - 以后放宽为≥104，甚至≥103 - 当前放宽为无明确要求，主要靠医师判断 表 拉米夫定治疗后重症肝炎患者转归情况 LAM和ETV对重症肝炎患者抗病毒作用的比较 OLTx前后的抗HBV治疗 -----西南医院感染病专科分院临床实践 表 OLTx前的抗HBV治疗 图 CHB肝移植前后的抗病毒治疗 图1 术前HBV DNA阳性和阴性者肝移植术后HBV再感染率 两类急性肝衰竭的防治策略 免疫抑制诱导性 （淋巴瘤、HBV相关性肾病、肾移植） - 抑制病毒（预防优于治疗） 免疫过强性（暴发性肝炎） - 免疫抑制治疗（激素） - 抑制病毒（核苷类），阻止过强免疫应答所 致肝坏死 核苷类治疗HBV相关肝衰竭：结论 已证明核苷类治疗乙型重型肝炎有效，且安全性高 近期应用可有效遏制重症化炎症过程 远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险 迄今以LAM经验最多，其次为ADV，正在扩展到ETV、LdT等 适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽 疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩短） HBV相关肝衰竭防治展望 重点研究领域 预防为主：防止HBV相关肝衰竭的发生 早期治疗：防止过强免疫反应所致的肝坏死 总体：近远期获益 重点对象 慢性乙型肝炎 急性重型肝炎 肝硬化（代偿和失代偿） 免疫抑制相关肝衰竭 理想药物 强效快速：更有效阻止肝坏死 低耐药：确保长期稳定获益 作用不受免疫抑制之影响 * * Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539. 10 mg/周（透析后） 血透病人 10 mg/3日 10-19 10 mg/2日 20-49 10 mg/日 ≥50 ADV 首剂35 mg/日，以后10 mg/日 ＜5 首剂35 mg/日，以后15 mg/日 5-14 首剂35 mg/日，以后25 mg/日 15-29 首剂100 mg/日，以后50 mg/日 30-49 100 mg/日 ≥50 LAM 推荐剂量 肌酐清除率（ml/分钟） Lok ASF,