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案例一 中年危机 第一幕 王先生四十多岁，因为工作上的应酬很多，少不了抽烟喝酒，王太太，但也拿他没办法。最近工作和生活上的事压力很大，王先生自感疲倦、胸闷、胃口不好、右上腹胀痛、腹胀等多重症状，但体重无明显减轻，认为肾虚。去医院肾病科求诊。当时王先生意识清楚，面露倦容，测体温36.7，脉搏 72次/分，呼吸18次/分，血压 125/92mmHg，心率规则、心音正常，呼吸音清，无明显啰音，腹部稍胀大，肠鸣音正常，此外还有足踝部水肿。在安排验血、验尿同时，医师安排其住院。 24小时尿液检查结果如下 总尿量：1500 mL 24 h尿蛋白： 37.8 mg(40～150mg) 尿白细胞：（） 尿蛋白：（） 尿酮体：（） 尿胆原：（） 尿胆素：（） 第二幕 住院后行血液学检查（表3-1） 表3-1 血液学检查项目 项目 结果 正常值 Total protein(g/L) 70 65～85 Albumin(g/L) 39 35～55Cholesterol(mmol/L) 3.9 0～5.2 TBIL(μmol/L) 10.8 3.5～20.5 DBIL (μmol/L) 4.3 0～6.8 ALT(U/L) 216 0～40 AST(U/L) 200 5～45 ALK-P(U/L) 108 10～95 GGT(U/L) 53 10～60 BUN(mmol/L) 4.0 2.9～8.2 Creatinine(μmol/L) 85 59～104 NH3(μmol/L) 24 18～72 Glucose(mmol/L) 5.2 3.9～6.1 Na(mmol/L) 136 135～l49 K(mmol/L) 3.7 3.5～5.0 Ca(mmol/L) 2.3 2.3～2. WBC(×109/L) 8.8 4.0～10.0 Hb(g/L) 125 130～175 Platelet(×109/L) 204.0 125～350 二、自身抗体检查提示 anti-nuclear Ab(－) anti-smooth muscle Ab(－) anti-mitochondrial Ab(－) 三、腹部超声波检查（图3-1，图3-2） 四、肾脏科医师看到检查结果后，会诊肝胆外科医师，作进一步的评估与诊断。 图3-1 肝脏超声图 图3-2 肝脏超声多普勒检查 第三幕 腹部超声检查发现在肝脏右叶有肿块，下腔静脉以及右肝静脉同时有阻塞现象(临床上定义为Budd- Chiari syndrome)。 凝血相关检查结果如表3-2。 表3-2 凝血六项检查 项目 结果 正常值 PT (sec) 12.7 8.0～l2.0 INR(%) 1.20 APTT (sec) 28.6 23.9～35.5 Fibrinogen (g/L) 2.7 2～4 FDP (mg/L) 9.2 0～5 D-dimer (mg/L) 3.9 0～0.5 此外，因王先生是一个乙型肝炎携带者，但之前检查肝功能均正常。因此 医师再做进一步的相关检查，检查结果如下： 1.乙肝系列 Anti-HAV IgM(－) HBSAg(+), anti-HBs(－)，HBeAg()，anti-HBe(+)，anti-HBc IgM() HBV DNA:3.5×104IU／mL(0500 IU／mL)；HBV genotype：C Anti-HCV()，Anti-HDV() 2.肿瘤系列显示： AFP：l.l58 μg/L (0～20 μg/L) CEA：2.39 μgL (0～6 μg/L) CA-199：22.7 U/ml (040 U/ml) 3.磁共振造影检查结果见图3-3及图3-4。  图3-3 腹部磁共振检查（横断位） A：T1加权；B：T2加权；C：增强扫描（动脉期）；D：增强扫描（静脉期） 图3-4腹部核磁共振检查（冠状位） 第四幕 医师告诉王先生，磁共振造影检查结果发现右肝第七段有一大小3.5cm之肿瘤于显影剂动脉相有显影以及静脉相有显影剂快速消失的现象，此外在下腔静脉有部分未显影。依照2010年美国肝脏研究学会所颁布的肝癌诊疗指南，可不经活体检查直接诊断为肝细胞癌。因肝癌已侵犯右肝静脉以及下腔静脉，肝脏移植、切除手术、局部治疗与栓塞治疗等之疗效均比较有限，建议采取介入治疗联合靶向治疗或是接受新的临床药物试验。但是靶向药物药费昂贵，医保不予报销，副作用不少，似乎也不是每个人吃都会有效。而新药测试虽然免费，但也不知道确实的疗效与副作用会如何。想起妻子和十几岁的女儿，王先生也不知道该如何做决定。 一.关键词 水肿(edema)、肝细胞癌(hepatocellul