ICU病人的血糖管理例析.ppt

国外ICU患者高血糖发生概况 高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升密切相关 ICU患者中血糖超过10mmol/L的约占32.2% 床旁血糖监测数据显示，ICU患者的平均血糖水平为9.3mmo/L 国内ICU患者高血糖发生概况 儿科病房危重患儿高血糖发生率为58.3% 有报道患儿应激性高血糖的发生率为84.1%，以应激发生后24h内血糖水平最高，之后呈下降趋势 糖尿病者全身各脏器及组织的病理改变 血液中葡萄糖浓度很高，但是缺乏胰岛素，葡萄糖不能进入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解加速 全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易通过，组织细胞缺氧。 肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。 糖尿病者全身各脏器及组织的病理改变 眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等 神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变 心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正常人发生得早而且严重。 高血糖对机体的危害 引起血管、神经并发症。糖尿病患者长期高血糖会使血管、神经并发症发生和发展使病情加重。 β细胞功能衰竭。长期高血糖对胰岛β细胞不断刺激，使其功能衰竭，胰岛素分泌更少。 电解质紊乱。高血糖时大量排尿，从尿带走电解质，使电解质紊乱。 高血糖对机体的危害 严重失水。高血糖引起渗透性利尿，尿量增加，机体失水。 渗透压增高。高血糖时，细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外流动，导致细胞内失水。当脑细胞失水时，可引起脑功能紊乱，临床上称高渗性昏迷。 全身乏力。血糖过高，葡萄糖不能很好地被机体吸收利用而从尿中排出。 视力减退。血糖升高时，眼睛视力往往减退。 应激性高血糖 应激性高血糖是指机体在以及状态下血糖的升高 应激性高血糖是危重症患者普遍存在的问题，并成为独立因素影响病人的预后。 高血糖本身会使病情加重，而且重症高血糖患者感染的易感性增加，可能是患者预后不佳的重要因素。 因此严格控制血糖能明显降低重症患者的感染，器官功能障碍并发症，改善预后。 高血糖--ICU患者死亡的独立危险因素 ICU患者中约27%为新发高血糖患者；且新发高血糖患者的死亡率（31%）远高于已知糖尿病患者（11%）或血糖正常患者（10%） ICU患者的血糖控制目标 重症患者，当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽量将血糖维持在7.8-10mmol/L； 对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-7.8 mmol/L 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量 低血糖 血糖低于2.8mmol/L 糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，当血糖低于3.9mmol/L时，就应当加以干预。 低血糖的临床表现 1、交感神经兴奋的表现：心慌、出汗、饥饿，无力、手抖、视力模糊、面色苍白 2、中枢神经系统症状：头痛、头晕、定向力下降、精神失常、意识障碍、直至昏迷 意识不清患者低血糖的早期发现 ICU病人常常意识不清，无法叙述症状，且生命体征不稳定易掩盖低血糖症状 加强观察，熟知低血糖的高危状况 意识障碍，使用降糖药，禁食，使用 肠外营养，高消耗性疾病，大小便失禁病人为重点观察和预防低血糖的对象 建议参照D处方卡进行血糖监测，及时发现血糖异常 低血糖的救治 护理要点： 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳），每15分钟监测血糖1次 意识障碍者给予50%的葡萄糖液20ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注，每15分钟监测血糖1次 将低血糖事件报告医生，寻找原因 血糖的监测 血糖的监测是安全、有效、平稳控制血糖的关键 有助于调整胰岛素的用量 是有效的评估和治疗的基础 常用血糖监测方法 常用的的BG监测方法： 四点法：三餐前+睡前 五点法：空腹+三餐后2h+睡前 七点法：三餐前+三餐后2h+睡前 必要时加测0AM、3AM ABCD血糖监测处方卡 ICU患者推荐使用D监测处方 普食患者：每天至少四次（三餐前和睡前），如有需要加测餐后血糖 当患者空腹血糖升高时，应监测3AM血糖 如3AM血糖升高表示晚间胰岛素剂量不足 如3AM血糖降低表示夜间出现了胰岛素的早期峰值或睡前热量摄入不足 禁食或需要持续胃管营养的患者至少每4~6h监测一次血糖 肠内外营养治疗的血糖护理 控制营养液的输注速度：对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以