ICU的个性化肠内营养支持(呼吸)例析.ppt

ICU的个性化肠内营养支持 内容提要： 危重病患者营养不良状况 ICU中机械通气患者，体重低于80％的理想体重患者占26％ AECOPD中40％患者体重较其理想体重下降10％或更多 机械通气6d以上的26例患者中，23例营养供给不足 ICU机械通气患者的营养治疗中，符合供给要求的热卡、蛋白质和碳水化合物 营养不良对呼吸肌和肺功能的影响 尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70％和60％ 营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66％，膈肌厚度减少25％ 长期机械通气（3d）的患者中，营养不良者仅55％能撤机，而营养正常者93％能成功地撤机 营养不良患者的呼吸肌强度、MBC和VC的下降 营养不良对免疫功能的影响 营养不良时，T-淋巴细胞对单核细胞增多性利斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬功能降低 营养不良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使slgA减少 危重病与营养不良的关系（1） 机体能量消耗增加： AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal，较正常人高10倍 Sridhar等观察到Vo2的增加与气道阻塞程度（FEV1）呈负相关（r=-0.83） 危重病与营养不良的关系（2） 机体分解代谢增加： 机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起内分泌紊乱，使之处于严重的应急和高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加 大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患者排痰中氮量为0.4±0.2g/d，最多者达0.7g/d，相当于蛋白质4.3g/d 三大产热营养素的呼吸商 RQ 营养补充时应注意碳水化合物 如进食或输注过多的碳水化合物可产生大量的CO2， RQ增大，加重通气负荷 AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和Vco2分别增加24％和39％ 推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级） 推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级） 危重病状态下的代谢改变 应激性高血糖 1877年Claude Bernard 首次提出。 是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。 血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。 应激性高血糖 应激性高血糖与预后 增加冠心病心肌梗死患者的死亡率 增加冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率 增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率 影响急性缺血性脑卒中的预后 影响代谢与内环境平衡 影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果 Mix- ICU (Stamford) 回顾分析: Oct.1, 1999~Apr.4, 2002，n=1826 血糖升高水平与预后关系 应激性高血糖的处理 传统血糖控制概念： 控制血糖于11.1mmol/L； 当今—强化胰岛素治疗观念： 在血糖严密监测指导下，严格控制血糖水平于理想或正常水平。 目的：改善重症病人的预后，降低死亡率 Intensive Insulin Therapy—Ven dan Berghe G 2001 2002 RCT, 单中心（Belgium） n = 1548，SICU，with MV，62%接受心脏手术 目标血糖：- 传统治疗组10 – 11.1 mmol/L if BG12mmol/L， 胰岛素输注 - 治疗组 4.4 – 6.1 mmol/L，胰岛素输注 应激性高血糖控制策略 强化胰岛素治疗 降低碳水化合物负荷 PN和EN的选择: If the gut function, use it EN发生高血糖的危险降低 允许性低热卡原则 急性应激期：20?25 kcal/kg/d 营养物应尽可能持续匀速给予 EN营养物的选择 影响GI的主要因素 碳水化合物类型 淀粉为多糖，需要多次水解才能转化为葡萄糖 形成淀粉聚合物，或淀粉-脂复合物，延缓水解速度 与支链淀粉相比，直链淀粉的水解速度较慢 危重病人毛细血管渗漏增加 最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失 严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍 外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d降低约10-15g/L 血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍 血清白蛋白每下降低于2.5g/L，死亡危险性增加24％-56％，患者的病死率与血清白蛋白水平呈负相关 绝大多数危重病患者死亡前的血浆白蛋白都难以纠正至正常水平 低蛋白血症对临床预