[张小舸事故案例学习讲义.doc

2011事故案例学习 事故和灾难经常出现于各类新闻媒体和书刊，这些事故造成巨大的生命和财产损失。为保障安全，人们投入了大量的人力物力，但事故还是屡屡发生。事故发生的真正原因是什么呢？安环部收集了我厂生产过程中发生的典型事故案例，并对事故的原因和后果进行了深入细致的分析研究，得出的结论是大多事故是可以避免的，同时对避免类似的灾难提出了指导性的意见，目的是要说明过去什么出了错，将来防止事故的发生又是多么简单。不幸的是，事故在间隔几年之后又会重复出现。随着时间的流逝，人们忘记了事故的教训，本次事故案例学习将帮助人们对事故保持鲜活的记忆。 操作事故： 案例一：AB分子筛纯化程序投错 一、事故经过： 2006年8月9日 16：00－18：00，当天下午由于受外电网晃电影响我厂双系列全系统停车，几分钟后恢复供电，空分车间在恢复系统的过程中中控主操疏忽大意造成本该双系列分子筛1＃罐投入吸附程序，却误将2＃罐投入吸附程序（上班停车时双系列MS 程序是2#罐正处于冷吹10分钟）结果将预冷后的大量空气导入纯化器2＃罐运行后造成出分子筛后的空气温度达到78摄氏度，从而造成双系列险些进冷箱气体带水的重大未遂事故。当时A系列已有部分气通过V1228阀导向下塔，B系列刚开V1228B，当时班长侯某某在现场发现出分子筛后的空气保温管线冒出大量水汽（B系列也一样），感到不对汇报中控车间领导后才发现事故原因。 二，总结教训： 1.操作工责任心不强，投错程序后未及时发现、补救。 2.当班班长在接班会上未强调操作要点。 3.车间（现场）管理人员监督不到位。 案例二、误操作造成C系列纯化系统2＃罐吸附剂床层破坏CO2含量超标： 一、事故经过： 2006年9月13日22：40在C系列首次全系统开车过程中发生：当时空分二期的空压机已启动正常且升压结束，预冷系统也已开（大量空气已导入空冷塔内压力达到450KPa左右），就在当班主操冯某某向纯化系统的2＃罐导气充压时，在DCS操作站上误将阀径600mm的HV1202（空气入口阀）错看成旁边的HV1204（空气冲压阀，其管径100mm）而打开。因HV1202为两位阀，该阀瞬间全开后造成大量的空气流急速冲入纯化器的2＃罐：引起运行中的空压机保护性放空，最主要的时造成了纯化系统2＃罐的吸附剂（硅胶、分子筛）床层受到严重冲击、破坏，从而使通过2＃罐的空气出现严重的偏流现象，不久便在纯化器程序每运行2#罐工作（末期）时便有出口空气CO2指标超越，后迫使（系统无法运行）耗费大量财力对2＃罐分之筛进行了扒料重装，才是系统恢复正常。 二，总结教训： 1. 此次事故发生在新装置试车期间，在当时距二期工程投产目标日期非常迫近的形势下给车间造成了巨大压力。 2.工艺主操对DCS操作画面不够熟悉，没有正确区分HV1204与HV1202的位置，操作不够细心、精心。 3.主操责任意识不强，注意力不集中。 4.安全意识淡薄。 案例三：误操作C系列空压机防喘振阀全开事故 一、事故经过： 2006年12月5日星期二早上6：59分工艺二班主操康某某在对系统进行调整操作PZI1016入口导叶时因误拉反方向鼠标将原开度22.5%改为7.8％，也未细加确认，致使正在运行中的C系列空压机引入口气量少保护放空，而后C系列空分迫使紧急停车。之后当班人员也未向车间值班人员及车间领导详细说明情况，对后系统的恢复开车造成一定的时间影响（仪表、工艺人员分析、查找其原因）。后于7：45分左右将500M3大液氧储槽的液氧气化后外供后系统，11：30分C系列恢复正常向外供氧。 二、总结教训： 1. 新主操缺乏操作经验、安全意识，中控操作疏忽大意注意力不集中是造成此次事故的直接原因。 2.当事人及班组心里素质差：惊恐万分，事故发生后未及时向有关人员说明当时的真实情况，不利于原因的查处，延误了一定的开车时间。 3.车间应进一步加强对类似事故案例的教育，提高中控操作人员的安全意识，教育员工对事故要有一个正确的心态：不要有意隐瞒（因特别是中控操作在DCS上均有记录），认错态度要诚恳，帮助尽快恢复系统争取宽大；中控人员在DCS上操作一定不能三心二意，每一项操作都要深思熟虑并经数值确认无误后，方可操作。 4.事故发生后所在班组未及时召开事故分析会便下班回家，不符合有关规定，不便于找清原因。 案例四：C系列空压机入口导叶误操作关闭装置停车事故调查报告 一、事故经过： 工艺四班（夜班）在3月30日23：50分零点班接班后，C系列空分中控主操孙某某在记录报表时发现空压机