临床科室医感染控制质量考核评价标准.docVIP

临床科室医院感染控制质量考核评价标准 （标准分：100分） 一、组织机构 1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医担任，监控护士由处置护士担任。 2、科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。 3、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。 4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。 5、制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。 6、年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、总结。 7、监控手册填写完整。 1、材料每缺一项扣1分。 2、工作计划不合格扣1分。 3、工作总结不合格扣1分。 4、其他不和格一项扣1分。 二、教育培训 1、积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。 2、制定每月科室全体人员分类教育培训计划，包括对象、内容、形式、时间安排、培训时间要求，并具体落实、考核测评，有记录。 1、培训计划不合格，扣1分。 2、培训与考核每缺1人次扣1分。 三、医院感染的监测、报告与管理 （一）医院感染病例的监测、报告与管理 1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。 2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、缓报。 3、医院感染病例登记表填写完整、及时。 4、协助感染办调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。 5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。 1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。 2、其它一项不合格扣1分。 （二）环境卫生学监测 1、每月监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发时视情况随时监测。 2、掌握采集样本的方法，正确采集样本。 3、监测结果汇报单粘贴保存。 4、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进。 （1）工作人员手：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。 （2）处置室空气细菌总数≤500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 （3）处置室物体环境表面：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。 1、少一次扣3分。 2、其它一项不合格扣1分。 （三）消毒、灭菌效果监测 1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。 2、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的细菌污染量监测：戊二醛每月一次，细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物。 3、紫外线灯管消毒效果监测 （1）日常监测：包括灯管应用时间，累积照射时间，累积时间不得超过1000h。 （2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试，新灯管的照射强度应≥90μW/cm2，使用中灯管强度应≥70μW/cm2。 4、有监测记录。 5、不得使用不符合要求的化学消毒剂、灭菌剂。不得使用不符合要求的紫外线灯管。 1、少一次扣3分。 2、其它一项不合格扣1分。 四、传染病的报告与控制 1、医务人员掌握法定传染病的诊断标准，早发现、早诊断。 2、发现法定传染病，按规定时限及途径及时上报，报卡填写完整、准确，不得缺项；无漏报、缓报、谎报。 3、出入院登记簿、住院传染病登记簿、住院传染病人处理措施登记簿，及时登记，不得缺项。 4、根据病情、传播途径，采取必要的治疗和隔离措施，无条件收治的尽快转院。 5、感染病人产生的引流液、体液、排泄物、分泌物等消毒后排放。 6、每日对物体表面和地面进行消毒。 1、传染病漏报、缓报、谎报1例扣3分。 2、其他每项不合格扣1分。 五、手卫生 1、配备皂液或肥皂，定期清洁皂液容器，肥皂保持干燥。 2、治疗车上配备速干手消毒剂。 3、有洗手标识。 4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。 5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。 6、手套使用正确。 7、手部不佩带戒指等饰物。 1、洗手设施不符合要求扣1分。 2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。 3、不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分。 4、其他每项不合格扣1分。 六、处置室 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。 2、工作人员进入室内衣帽整齐，戴口罩， 非工作人员不得入内。无事不在室内闲聊、滞留。无处置时关好门窗。 3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。 4、无菌物品与非无菌物品分开放置，每日清点。非医疗用品不准在室内存放。 5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品去除中包装分类摆放。 6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注