DRGs支付制度下内部管控与统计分析..ppt

DRGs支付制度下內部管控與統計分析 台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會2006-11-09 16 大 綱 Tw-DRGs分類架構及原則 Tw-DRGs支付原則 醫院因應 實例分享 Tw-DRGs分類架構及原則 Pre-MDC Transplantation Heart （ DRG10301~10302 ） Liver （ DRG48001~48002 ） Lung （ DRG49501~49502 ） Bone marrow （ DRG48101~48102 ） 不包括 Kidney transplant Tracheostomy （DRG 48201~48302） MDC 01~23 MDC01-23(依照器官及系統的不同來分類) 每個MDC直接以主診斷碼判定且不會重複 部分MDC12及13主診斷重複之外，導致無法以主診斷碼區分出來,要查看性別來判斷 (男性-MDC12,女性-MDC13 ) MDC05某些DRG須判斷主次診斷 MDC 24、25 MDC24、25 判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC01~23重複。 例如主診斷800.00會同時列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合MDC24的規則，若不符合才去判斷後面的規則，最後落在MDC01。 Pre-MDC V.S DRG Tw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優先 惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權重高者申報。 425.4 Cardiomyopathy 428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 37.5 Heart transplantation 39.61 Cardiopulmonary bypass 31.1 Tracheostomy MDC之認定順序 內科系以主診斷為主。 外科系 Operating room procedures若沒有主診斷之敘述時，以每個MDC為主。 所謂Operating room procedures不管在那個位置(申報五個欄位)皆去認定。 多個Procedures會影響DRG同時符合二個以上DRG規範時，以權重高低為認定順序。 住院醫療服務點數清單格式異動 住院醫療服務點數清單媒體申報格式及填表說明（96.01起適用） (檔案名稱:DTLFB,每筆長度 448 bytes) 項次 資 料 名 稱 格式 資 料 說 明 ==== ============================ 22-1 TW-DRGs碼 X(05) 依公告之TW-DRGs碼申報 Tw-DRGs支付原則 不適用Tw-DRGs支付標準-1 主診斷為癌症（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以「YYY」表示。 MDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以「XXX」表示。 主或次診斷為愛滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3) ，DRG代碼以「ZZZ」表示。 行政院衛生署公告之罕見疾病案件。 住院日超過30日之個案。 不適用Tw-DRGs支付標準-2 排除職災案件(部份負擔006) 排除精神科強制住院(病患來源為S) 各項試辦計劃 乳癌試辦計劃-案件分類4 (90.11起試辦) 慢性肝炎試辦計劃-案件分類4、給付類別M (92.10起試辦) 肺結核試辦計劃-給付類別F (90.11起試辦) 呼吸器試辦計劃 安寧試辦計劃-給付類別A (89.07起試辦) 週產期試辦計劃 相對權重(Relative Weight，RW) 計算公式：某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數。 計算資料基本診療點數經以地區醫院標準校正。 Tw-DRG之RW由健保局統一計算後公告。 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數，計算新的RW。(96年以前使用之RW依94年資料計算；97年使用之RW於96年底，以95年資料重新計算) 標準給付額 ( Standardized Payment Rate，SPR) 計算公式：全國合計點數/全國總權重，並經調整之給付值。 「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付點數」。 實施後每年底前重新依前一年醫療費用申報點數及前項