全科接诊记(健康档案)书写培训课件.ppt

慢性病患者健康诊疗档案 首次就诊——排除危急情况 1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表） 无急危重症1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的 病史采集（首诊） （一）主诉 1.以症状、体征+持续时间 不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血 压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年； 发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年；…… 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；…… 2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等， 如：问题一 ：间断头晕3年，加重2天， 问题二：冠脉支架术后2年； （二）现病史 4.病程中，患者伴随有无其他症状，正确做出鉴别诊断。 5.饮食、睡眠、二便、体重变化。 （三）既往史 有无慢性病史及传染病史 （四）个人史 有无烟酒嗜好及不良生活习惯 （五）家族史 有无慢性病家族史 全科诊疗记录（SOAP） 实验室检查 全科诊疗记录（SOAP） 全科诊疗记录（SOAP） 管理级别 * 规范管理 * 一般管理 规范管理 ①每年提供至少4次“面对面”随访并记录 ②每年至少一次较全面检查 ③年度评估 一般管理 每年要提供至少1次“面对面”随访，记录血压值、血糖值。 服务对象 * 辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压 高危人群。 * 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高 危人群。 * 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉 介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植 （CABG）术后的患者。 * 辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人 群和脑卒中患者。 全科诊疗记录 随访 随访方式 随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 ⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； ⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。 随访内容 症状 体征 不同疾病各自特点 辅助检查 生活方式指导 用药情况——服药依从性 药物不良反应 转诊 预约下次随诊时间 辅 助 检 查 目的——早期发现并发症，早期治疗。 原则——至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。 内容——观测病情是否进展的重要指标 血糖 血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白 心电图 眼底 … … *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 辅 助 检 查 调脂治疗—— 1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物 治疗后6-8周复查一次，以后4-6个月复查一次。 2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，6-8周复查一次，以后需要时。 随访记录形式 电子版随访记录表 随 访 表 优点：①简单、方便、不易漏项 ②有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析 ②不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。 随访记录（SOAP的顺序） 年度评估表 1.用于已管理的患者 ⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划 2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价） 个体管理效果年度评估指标 1.患者依从性； 2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其它各项辅助检查指标情况； 3.是否出现并发症或又加重？ 4.可改变的危险因素控制达到预定指标情况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？ 注意!! 不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标； 避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其老年人； 老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于60mmHg。 群体管理