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第 1 次 入 院 记 录 姓名： 顾龙保 部 职 别： 南京市白下区御河新村1-606 性别： 男 入院日期： 2008年3月18日 年龄： 57岁 病史采取日期： 2008年3月18日 婚否： 已 病史记录日期： 2008年3月18日 籍贯： 江苏 病史陈述者： 患者本人及家属 民族： 汉族 可靠程度： 可靠 主 诉：行走不稳4年 现病史：患者4年前无明显诱因出现双下肢无力，行走、骑车不稳，易摔倒，说话缓慢、含糊不清呈吟诗样，去“上海华山医院”就诊，诊断为：“小脑萎缩”，给予口服活血化瘀药物治疗，症状未缓解。其后间断治疗，病情逐渐加重，并逐渐出现手足活动能力下降，写字不整齐，影响日常生活，曾行“丹参、银杏”等药物治疗，效果不佳。2月前不慎摔倒，静息休息一月后出现行走困难，下楼需要扶手，喝水呛咳，无吞咽困难。为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“多系统萎缩”收入我科。起病后患者饮食、精神可，无畏寒、发热，无头痛、呕吐。体重无明显下降。大便干燥，需要开塞露治疗，小便等待，细长。平素出汗较多，睡眠可，鼾声较前变调。 过去史：既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性咳嗽病史。否认结核、肝炎等传染病史，否认有手术、外伤、输血史。否认青霉素、磺胺等药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无疫区、牧区接触史，否认特殊化学物质、放射性物质、毒物接触史，已婚，有1子，爱人及儿子体健。 家族史：家族中无遗传病史。 体 格 检 查 体温： 36.4℃ 脉搏： 76次/分 呼吸： 20次/分 血压： 120/80mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容，神清清，语语言欠流利，扶入病室，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形、压痛及伤痕。五官端正。眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，眼球活动度正常，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔无分泌物，副鼻窦区无压痛。唇红无紫绀，牙龈无红肿及溢脓，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心尖及心前区无异常搏动，无震颤，心率76次/分，各辨膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹软，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，莫菲氏征（－），叩诊呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常。脊柱无畸形，棘突及椎旁无压痛。肛门及外生殖器正常。 神经系统检查： 神志清楚，言语欠流利，思维、计算力、理解力、记忆力、定向力正常。右利手。 卧位血压：130/84mmHg，立位血压：106/74mmHg。 粗测嗅觉正常；粗测视力、视野正常；两侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米；直接、间接对光反射灵敏；双眼同轴居中，眼球各向活动充分，无复视及眼震；双侧额、面部痛、温、触觉正常、对称，双侧咀嚼肌力量5级，角膜反射正常、存在，双侧额纹对称，眼睑无下垂，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，口角无低垂；粗测听力正常，有饮水呛咳，咽反射减弱；转头、耸肩肌力5级；伸舌居中，未见舌肌萎缩及纤颤。 四肢无萎缩，无假性肥大；四肢肌张力正常，左侧肢体肌力5-级，右侧肌力正常；四肢痛、温觉、音叉震动觉正常、对称，四肢腱反射正常；双侧掌颏反射阴性，吸吮反射阴性，下颌反射正常；双侧腹壁反射存在；双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg阳性；双侧Hoffmann征阴性，双侧Rossolimo征阴性；双侧Babinskis征阳性、Pusseps征、Chaddocks征阳性；颈部无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinskis征阴性；划痕试验阴性，括约肌功能正常。 化 验 及 特 殊 检 查 头颅核磁（2006）：脑干－橄榄－小脑萎缩。 最后诊断： 初步诊断： 多系统萎缩 王海燕 2008-3-18 首 次 病 程 记 录 2008-3-18 顾龙保，男性，57岁，因“行走不稳4年”于2008年3月18日入院。 一、病例特点： 1、老年男性。 2、病史较长。 3、患者4年前无明显诱因出现双下肢无力，行走、骑车不稳，易摔倒，说话缓慢、含糊不清呈吟诗样，去“上海华山医院”就诊，诊断为：“小脑萎缩”，给予口服活血化瘀药物治疗，症状未缓解。其后间断治疗，病情逐渐加重，并逐渐出现手足活动能力下降，写字不整齐，影响日常生活，曾行“丹参、银杏”等药物治疗，效果不佳。2月前不慎摔倒，静息休息一月后出现行走困难，下楼需要扶手，喝水呛咳，无吞咽困难。为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“多系统萎缩”收入我科。起病后患者饮食、精神可，无畏寒、发热，无头痛、呕吐。体重无明显下降。大便干燥，需要开塞露