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三级医院评审护理路径介绍 安徽省立医院 宋瑰琦 评价主要方式 ①资料查阅：提供评审时需要查阅的文档； ②调查访谈：调查访谈对象、调查和访谈内容； ③实地访视：必检点位、环节和访视程序、内容； ④个案追踪：请填写该条款中可以采用的个案追踪方法（技术路径与基本路线图）； ⑤抽查考核：抽查考核理论与满意度； 护理评价涵盖章节 涵盖了第五章护理管理59款 其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章的安全管理、药事管理和输血管理，专科中的急诊、门诊等护士知识技能等 护理检查内容及方法 一、护理组检查人员及分工安排 1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应 护理检查内容及方法 3、二人分工： 甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、小儿重症监护室; 乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心； 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。 护理检查内容及方法 时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科； 2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查； 3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标； 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目； 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 检查内容及方法 第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理 第五章 护理管理与质量持续改进 第一节、确立护理管理组织体系10项 第二节、护理人力资源管理13项 第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项 第四节、护理安全管理10项 第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项 4个路径 护理管理系统路径 内科系统 外科系统 儿科及重症 院办公室 （一）院领导履行对护理工作领导责任 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理（含各种委员会） 5.1.1.1查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。 2.协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5．3．2．1查相关文件及现场提供保障措施情况。 3.医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 5．1．1．2查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。 护理管理系统追踪 三．人事处 （一）三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系运行正常。 5.1.2.1看医院护理管理垂直体系相关文件、问三级体系的职能与运行情况。 （二）落实《护士条例》及护理人力资源管理 1. 按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 5．1．1．1查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。 2.各级各类护士资质有明确规定，对各级护理人员资质进行严格审核 5．2．1．2查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况。 3.薪酬与岗位能力、工作量相对应，享有福利待遇、参加社会保险等信息 5．2．1．3 查人事部门相关资料及聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。 4.护士待遇做到同工同酬 5．2．1．3抽查2位聘用人员聘约及同级同岗位护士的薪酬发放情况。 抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况 抽查20名护士，采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程度。 5．2．3．1查护理岗位说明书及履行情况。 护理管理系统追踪 （四）护士晋升 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的护士晋升与评优办法，并能实施 5．2．3．1查护士职称聘任相关制度及符合程度。 5.护士离职率 5．2．1．4查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率≤10%。 6. 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5．2．1．5查护士防护制度及保健服务相关规定。 （三）护士配置 1.有护理单元护理人员人力配置的依据和原则 5．2．2．1查人事处全院护士、岗位设置及分布。 3