大人 呼吸系统1大人 呼吸系统1.doc

入院记录 姓名: 陆有金 出生地:陆坊乡陆坊村- 性别: 女 民族:汉族 年龄: 66岁 入院日期:2013-02-03 婚姻: 已 记录日期:2013-02-03 职业:无 病史陈述者:本人 工作单位:无 单位住址:无 主诉：慢支多年、再发咳嗽、咳痰、胸闷一星期 现病史：患者于多年前在人民医院被诊断为慢性支气管炎住院治疗好转后回家。但每逢感冒时就咳嗽咳痰数十天不等，治疗后能好转，每年发作俩至三次，至一个星期前无明显诱因的情况下再次出现咳嗽、每天数次不等.每次数声不等.咳白色泡沫样痰早晚为主、睡醒时尤甚，无脓血、伴畏寒怕冷自行服用家备药物后症状有所好转。如此反复至一星期后患者晨起后激烈咳嗽伴胸闷，呼吸不畅，活动后加重。上楼时尤为明显.无胸痛、及夜间发呼吸困难、无腹胀腹痛、无午后朝热及夜间盗汗等。在家人护送下前来我院治疗。以《慢支、肺气肿、肺心病》收入住院治疗。入院时患者神志清楚、精神欠佳、睡眠欠佳、饮食尚可、大小便正常。体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认有肝炎、肺结核等传染性病史，否认有手术外伤史、否认有食物、药物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生生长于当地原籍，无长期外地居留史，无疫区、疫水接触史，务农，生活住地潮湿，无“烟雾”、“粉尘”及放射性物质接触史。 婚育史：育有两男四女，均身体健康。 家族史：、有高血病史否认有白血病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 T 36.8 с P 76 次/分 R 22 次/分 Bp 150/60 mmHg神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作。毛发黑，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅大小正常无畸形，头皮下末及肿块，巩膜无黄染，睑结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm对光反射灵敏，耳鼻无畸形，唇稍有青紫，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。桶状胸、肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，可闻及明显哮鸣音及少许湿性啰音，心界听诊区扩大不明显，心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋下缘0.5cm处，律不齐，各瓣膜末闻及病理性杂音，腹平软，肝 脾肋下末及，肠鸣音正常，腹壁浅深反射正常存在，脊 柱呈生理性弯曲，双肾区无压痛、叩击痛（—）。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射末引出，双下肢凹陷性水肿平小腿。肛门生殖器末检。 专科情况：无 辅助检查：x线提示慢支.肺气肿 .肺心病 入院诊断 慢性支气管炎肺气肿.肺心病 医师: 日期: 首次病程记录 一 患者陆有金、女性、66岁、务农.已婚,汉族,陆坊桥上村人.再发咳嗽、咳痰、胸闷一星期步入病房. 二 1. 病人特点 患者女性、66岁、务农.已婚,汉族.漫支多年一个星 期. 2多年前在人民医院被诊断为慢性支气管炎住院治疗好转后回家。但每逢感冒时就咳嗽咳痰数十天不等，治疗后能好转，每年发作俩至三次，至一个星期前无明显诱因的情况下再次出现咳嗽、每天数次不等.每次数声不等.咳白色泡沫样痰早晚为主、睡醒时尤甚，无脓血、伴畏寒怕冷自行服用家备药物后症状有好转 .