不要忽略可能隐藏的重大疾病..ppt

不要忽略可能隱藏的重大疾病 朱戈靖　醫師 門諾醫院 醫教部主任 門諾醫院 心臟科主任 心臟專科醫師指導醫師 專科護理師指導醫師 ACLS 指導醫師 摘要 隨著醫療科技的進步，平均壽命的延長，從事臨床醫療的工作者，面對年紀老邁的病人，合併有多種慢性疾病的情況也愈來愈多。 如何在各種慢性疾病的多樣性臨床表現中，發現可能潛伏的重大疾病，是今日從事臨床工作者不得不學習的功課，藉著此一實際發生的醫療糾紛個案，瞭解此種案例的複雜性及難診斷性，可作為每日臨床工作者的重要參考 案例資料來源： 　行政院衛生署 　醫事審議委員會 案例摘要(1/6) 86歲，男性 2008年3月10日　18:08家人隨119救護車送至OO醫院急診室 主訴：最近2天進食差，全身無力，2天前 有跌倒過 過去病史：曾有肺癌(2年前切除)，肺炎 ， 高血壓，消化性潰瘍，右股骨骨折病史 案例摘要(2/6) 體溫：36.9 °C 心跳：97／分 血壓：241／167 mmHg 血糖：102 mg% SpO ：100% P.E.：意識清楚，瞳孔無異狀，頸部柔軟 案例摘要(3/6) Lab. data： 尿素氮(BUN)：35.6 mg/dl 肌酐酸(creatinine)：1.5 mg/dl 鉀離子(K)：5.8 mmol/L CK：218 u/L CK-MB：34.6 u/L Troponin I：1.97 ng/ml 案例摘要(4/6) 18.08入ER 給予點滴補充水份 00:11 ECG檢查異常(心房顫動，心室肥厚) 04:53 鉀離子(K)降為4.8mmol/L 案例摘要(5/6) 10:30 (留院觀察16小時後)病人離開急診室返家 當時紀錄：病人意識清楚，無神經學異常徵狀，進食狀況尚可，血壓132/77，SpO ：98% 案例摘要(6/6) 病人由該醫院急診室離開後乘計程車到家門口後，四肢無力倒地，經119救護車急送附近另一家醫院，到院時間為11:47，經急救後被判定為到院前心跳停止，急救無效，宣告死亡 爭議的問題(1/2) 1.負責死者診療之OO醫院急診室醫師之醫療過程有無不當或疏失 2.若該急診室醫師之醫療過程有不當或疏失，該不當或疏失是否為導致死者死亡之原因 3.該急診室醫師判斷死者可以結束醫療行為而離開醫院自行返家之決定是否適當 爭議的問題(2/2) 4.急診室醫師判斷死者可離院後，所為相關醫療處置是否有不當或疏失，若有不當或疏失，是否係導致死者死亡之原因 5.若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡之結果 解剖屍體報告 法務部法醫研究所解剖鑑定結果： 原患有肥厚性心肌病變及冠狀動脈硬化病症併發急性心肌梗塞，最後因心因性休克死亡 討論一(1/3) 針對OO醫院急診室醫師(前後接班之2位醫師)之醫療過程有無不當或疏失之問題討論 討論一(2/3) 正方意見: 86歲，男性，有肺癌病史，進食差，脫水現象，全身無力 未主訴胸痛或胸悶 心電圖檢查無急性心肌梗塞， 　臨床上無法診斷病人有急性心肌梗塞現象 討論一(3/3) 反方 Troponin I升高 Atrial fibrillation出現 未有先前心電圖做比較 未曾系列追蹤Troponin I，CK，CKMB 未做進一步心臟之檢查或會診心臟科 3. 每個實驗室都應該建立自己的參考值，以確實代表不同特定的族群及檢 體種類， 並且反應其對於急性心肌梗塞診斷的習慣與準則。 Recommended cutoff level of Troponin I for Diagnosis of AMI 討論二(1/3) 急診室醫師判定病人可結束醫療行為而離開急診室自行返家之決定是否適當 討論二(2/3) 正方 病人經急診室處置後，血壓，鉀離子及進食狀況皆改善，故急診室醫師所為可離院之判斷適當 討論二(3/3) 反方 未曾系列追蹤Troponin I，CK，CKMB 未曾系列追蹤 12 leads 心電圖 未會診心臟科 未繼續留觀或收住院治療 討論三(1/3) 若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡結果之討論 討論三(2/3) 正方 以病人之86歲年齡與生理狀況，肥厚性心肌病變，長期高血壓及動脈粥樣硬化，即使急性心肌梗塞發生於醫院，其死亡率也很高 討論三(3/3) 反方 早診斷早治療(心臟藥物或心導管檢查及治療)也許結果不同 住院，尤其是住加護病房以監視器監測 　或可避免因致命性心律不整而導致