大隐静脉曲张病历模板大隐静脉曲张病历模板.doc

XXXcx中心卫生院 科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 住 院 病 历 姓名：XXX 职业：农民 性别：女 工作单位：—— 年龄：60岁 住址：cx镇单集村 婚姻：已婚 供史者（可靠程度）：患者本人（可靠） 籍贯： 江苏省赣榆县 入院日期：2015-01-21，08:00 民族： 汉族 记录日期：2015-01-21，09:00 主 诉：双小腿内侧条索状包快10余年。现病史：患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。 个人史：生于本地，无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。家族史 ： 家族无传染病史，无家族遗传性疾病。　　 体 格 检 查 　T36.5℃ P62次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg 神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。 XXXcx中心卫生院 科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 辅 助 检 查 检查日期 项目 结果 2015-01-21 血常规 WBC5.1X109/L N0.556 Hb131g/L 2015-01-21 血糖 4.7mmol/L 2015-01-21 心电图 正常心电图 入院诊断：双侧大隐静脉曲张 主治医师：XXX XXXcx中心卫生院 科别 外科 病区 床号 6 住院号 150121002 首次病程记录 2015-01-21,09:00 患者XXX，女，60岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快10余年。于2015-01-21，08:00入院。 病历特点：（1）女性患者。（2）患者10年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。（3）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS（-）。（4）辅助检查：血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。 入院诊断: