大青龙汤的应用经验大青龙汤的应用经验.doc

大青龙汤的应用经验 提要 ? ?? ?? ?? ?结合验案以说明从体质着眼，大青龙汤适用于形体壮实，肌肉坚紧的重体力劳动者，发病前有明确的受寒或触湿病史，患者有汗出不畅的痛苦。服药后以汗出通透为原则，不可太过或不及。本文还对麻黄与石膏配伍应用的药证进行了发挥。 ? ?? ?? ?? ???? ?? ?? ?? ?大青龙汤历来被视为峻汗之剂，临证时诸医畏其有“大汗亡阳”之弊而多有顾忌，致其腾龙作雨之能难有用武之地，笔者因其既可发越郁阳、散寒解表于外，又具发越水气，因势利导，逐水湿之邪于无形，故临证喜用之，每有桴鼓之效。试将临床用方的验案和经验所得归纳如下，以就正以同道。 ? ?? ?? ?? ?一、大青龙汤证验案一： ? ?? ?? ?? ?赖某，女，33岁。2004年5月21日就诊。在上班时觉一阵发冷后始出现头痛，浑身不适，人觉欲寐，后伏在桌子上睡了一会儿，因觉冷而醒，随即浑身酸痛，怕冷逐渐加重，到了当日晚上恶寒明显加重，穿了件棉衣裹了件被子依然怕冷，患者在电话中向笔者就诊，电话中问知患者口不干不苦，咽部在吞咽时觉痛，大便正常，无咳嗽无发热，当时辨为太阳病伤寒的麻黄汤证，处方： ? ?? ?? ?? ?麻黄15克，桂枝10克，杏仁10克（杵）， ? ?? ?? ?? ?炙甘草6克，二剂。 ? ?? ?? ?? ?嘱其每隔2至4小时热服一次，如见有汗出或口干或咽痛，减少服药次数或延长服药间隔时间。 ? ?? ?? ?? ?第二天电话得知患者昨天晚上5时、9时、11时和第二天早上8时分别各服了一次药，末见明显汗出，但浑身疼痛和恶寒已解，咽痛已除。面诊时患者诉肩背部酸、重明显，头部时痛，人觉疲劳懒动，自觉有口臭，大便正常，无明显口干口苦，无心烦，夜寐可，小便不黄，舌质淡红苔薄白，脉弱而沉。望诊见患者精神尚可，两目有神，肌肉结实。腹诊：腹有力。投以大青龙汤原方： ? ?? ?? ?? ?生麻黄18克，桂枝6克，杏仁10克（杵）， ? ?? ?? ?? ?炙甘草6克，生石膏20克，生姜三大片， ? ?? ?? ?? ?红枣10克，一剂，患者当日晚下始服，至睡前共服了二次，第二天诸症全解。 ? ?? ?? ?? ?又过了五天，患者诉前额部头痛，尤以中午和天气热时头痛更甚，呈抽痛，有时痛得难以忍受，口不苦不干，大便正常，小便不黄，纳食可，夜寐可，舌质较淡苔薄白，脉缓。笔者认为是溢饮之病，仍投以上方，即大青龙汤一剂，服后患者诉前额和背部汗出较多，头痛和背部的酸痛全部缓解，当夜得以安眠，无心悸、失眠、烦燥等症。 ? ?? ?? ?? ?注：麻黄汤和大青龙汤是发汗峻剂，这一点勿庸置疑，但为什么该患者服用麻黄汤和大青龙汤后末见明显汗出呢？事后笔者也是满腹疑虑，于是就亲自到药房，发现如今的麻黄放置时间长且不说，且茎小根细，根根带节，再检索《伤寒论》中仲景所用之麻黄无不例外均注明要去节。去节不去节对发汗作用是有一定影响，这就提醒医者对自已所用药物要有个全面的了解。还有麻黄是否新鲜也是重要因素，此点在《百年中医李翰卿》一书有专节论及。 ? ?? ?? ?? ?二诊时投以大青龙汤似乎有些费解。在《伤寒论》中论及大青龙汤证的是38和39条两条条文，这两条条文阐述了两种不同的病情。38条是说明在外有寒邪束表内有郁热情况下的大青龙汤证，其方证的着眼点在于“寒、痛、烦”。而对39条的理解，需结合《金匮要略》中治疗溢饮的条文，即“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”、“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。二者可以寻找到的共同点是均有身体的“重”这一症状，其发生的原因，用仲景原话的解释是“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”。再观大青龙汤的药物组成，有麻黄，有石膏，有炙甘草 ? ?? ?? ?? ?，还用生姜和红枣，而这些即是越婢汤全部药物组成。既然越婢汤可以发越水气，含用越婢汤全部药物组成的大青龙汤又有何不可呢？这从３９条条文中仲景用“大青龙汤发之”的“发之”这两个字眼也可窥测其治在发越水气之用途。所以此处的石膏并不是用于除烦清热，而在于和麻黄配伍以发越水气。《金匮要略》中关于越婢汤的条文是“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之”。该汤证与大青龙汤证的区别在于桂枝和杏仁这二味药的有无。大青龙汤证有桂枝，所以有恶寒或身痛证，有杏仁，所以有或咳或喘证。而这两方的石膏之用并不在于必见有或汗出或烦渴等证，而在于见有“一身悉肿”或“身重（身体疼重）”的水湿之邪留滞。谈到这里，就涉及到一个问题，即药物的配伍不同，其药证也不同。就石膏这味药而言，其药证，黄煌归纳为“身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大” ? ?? ?? ?? ?1（《张仲景五十味药证》）。我的体会是黄煌所归纳的石膏药证，