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2011年山东省ICU鲍氏不动杆菌耐药监测 细菌耐药，我们必须关注！ No action today, no cure tomorrow！ 鲍氏不动杆菌耐药机制 基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件 青霉素集合蛋白改变 产生多种药物的灭活酶或修饰酶 药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变 特异性外膜蛋白的缺失 外排泵的过度表达 细菌耐药，我们必须关注！ ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 感染？ 病原菌 G+ or G- or 真菌 G+ G- 肠杆菌科 非发酵菌 耐药评估、危险因素评估 严重程度 感染部位？ 真菌 念珠菌 曲霉菌 葡萄球菌 肠球菌 ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 根据药敏试验结果选用抗菌药物 联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 根据PK/PD理论制定合适的给药方案 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗原则 ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度） 舒巴坦 单用/联合 4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外） 头孢哌酮/舒巴坦 单用/联合 3g（2:1）q8h或q6h 碳青霉烯类 单用/联合 IMP或 MP 1g q8h或q6h CNS中 MP 可加至 2g q8h 多西环素 联合 100mg q12h 静脉或口服 氨基糖苷类（丁卡） 联合 15~20mg/kg/d（国外） 0.6/d（国内） 严重感染且肾功能正常 加至0.8/d 多粘菌素E 联合 2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次 替加环素 联合 100mg首剂，以后50mg q12h 常采用2-3药联合方案 以舒巴坦为基础，联合以下一种 米诺环素（或多西环素） 多黏菌素 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素 以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础，联合以下一种 舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多黏菌素 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略 优化抗生素治疗： 正确选择药物还远远不够 细菌 药物效应动力学 毒性 耐药性 药物代谢动力学 感染 免疫力 药物 宿主 正确药物 + 正确剂量 + 正确方案 泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？ Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出： 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此 泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？ 呼吸道定植 皮肤定植 伤口定植 胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植 泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？ 鲍氏不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重 一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率 有一些队列研究显示，伴鲍氏不动感染的患者死亡率高于对照组 争议依旧…… 仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的…… 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据 应对耐药菌感染，我们还应该干什么？ 加强教育 医护人员、护工、家属 手卫生 加强环境清洁、消毒 实施接触隔离 严格无菌操作、熟练操作 导管的每日评估 抗生素合理使用 非抗生素治疗 引流、清创、体位、制酸剂、液体… 营养支持、免疫支持等 应对耐药菌，让我们共同努力！ Thank you ！ 严重感染诊疗新进展 山东省立医院 重症医学科 王春亭 Sepsis：from Sepsis 1.0 to Sepsis 3.0 1991年芝加哥共识会议提出，1992年制定 指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准 Sepsis=感染+SIRS SIRS 体温38℃或36℃ 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO232mmHg 白细胞计数12X109/L或4X109/L，或未成熟粒细胞10% Sepsis 1.0 该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳入Sepsis 没有反映Sepsis的严重性和威胁性 有悖于对Sepsis问题关注的初衷 造成临床和研究评价混乱的局面 Sepsis 1.0 2001年多个国际学术组织在华盛顿达成共识，2002年制定 定义不变，在Sepsis 1.0基础上又加上了21条诊断指标 罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提