产褥期并发症绪论.doc

第十九章 产褥期并发症 产褥期母体各系统变化很大，但由于个体因素或其他原因，可导致感染、出血、精神心理改变等异常情况，影响母体恢复。 第一节 产褥感染 溶血性链球菌是最常见的病原体。 发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状。 对产后发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。 首选广谱高效抗生素，再依据细菌培养和药敏试验调整种类和剂量。 产褥感染(puerperal ir血ction)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率6％。产褥病率(pue’p㈨1 m。lb淌‘y)指分娩24小时以后的10日内，每目测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃(口表)。产褥病率常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等原因所致。产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕产妇死亡的四大原因。 【病因】 1．诱因 正常女性阴道对外界致病因字侵入有一定防御能力。其对入侵病原体的反应与病原体的种类、数量、毒力和机体的免疫力有关。妇女的阴道有自净作用，羊水中含有抗菌物质。妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染的机会。只有在机体免疫力、细菌毒力、细菌数量三者之间的平衡失调时，才会增加感染的机会，导致感染发生。如产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。 2．病原体种类正常女性阴道寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体，可分为致病微生物和非致病微生物。有些非致病微生物在一定条件下可以致病称为条件病原体，但即使致病微生物也需要达到一定数量或机体免疫力下降时才会致病。 (1)需氧菌 1)链球菌：以B一溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。需氧链球菌可以寄生在妇女阴道中，也可通过医务人员或产妇其他部位感染而进人生殖道。其临床特点为发热早，寒战，体温38℃，心率快，腹胀，子宫复旧不良，子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。 2)杆菌：以大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见。这些菌常寄生于阴道、会阴、尿道口周围，能产生内毒索，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异。 3)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多为外源性感染，容易引起伤口严重感染，因能产生青霉索酶，易对青霉素耐药。后者存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。 (2)厌氧菌 1)革兰阳性球菌：消化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，若与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。 2)杆菌属：常见的厌氧性杆菌有脆弱类杆菌。这类杆菌多与需氧菌和厌氧性球菌混合感染，形成局部脓肿，产生大量脓液，有恶臭味。感染还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血循环到达全身各器官形成脓月I。。 3)芽胞梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒索可溶解蛋白质而能产气及溶血。产气荚膜梭菌引起感染，轻者为子冒内膜炎、腹膜炎、败血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽而死亡。 (3)支原体与衣原体：解脲支原体及人型支原体均可在女性生殖道内寄生，引起生殖遭感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。 此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。 3、感染途径 (1)外源性感染：指外界病原体进人产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。 (2)内源性感染：寄生于正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和(或)病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。近年研究表明，内源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。 [病理及临床表现] 发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三犬主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症及败血症等。 1、急性外阴、阴道、宫颈炎分娩时会阴部损伤或手术产导致感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。会阴裂伤或会阴后一侧切开伤口感染，表现为会阴部疼痛，坐位困难，可774引起局部伤日红肿、发硬、伤口