安全监督申请表安全监督申请表.doc

南阳市建设工程施工安全监督 申 请 表 工程名称： 内乡县名升菊城印象住宅小区1#楼 建设单位： 南阳市名升置业有限公司 设计单位： 郑州市建筑设计院 监理单位: 内乡县工程监理有限公司 施工单位： 河南省胜达建设工程有限公司 监督单位： 内乡县工程安全监督站 二O一O年十二月十日 附：填表说明 一、该表一式三份，均用钢笔书写清晰； 二、经济性质一栏是指全民或集体企业 三、安全状况是指机电设备完好程度 四、该表在工程开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批 一、基本情况 企 业 基 本 情 况 施工单位 河南省胜达建筑工程有限工 详细地址 内乡县县衙东路北侧 电 话 成立时间 1984年 批准部门 建设部 主管部门 省建设厅 经济性质 有限公司 法人代表 李卓 资质等级证号 一级 安全资格认证 通过省级安全资格认证 施工现场职工 在册职工人数15人，安全管理人员 5 人， 其中有技术职称 13 人，特种作业人员 6 人。 承建工程基本情况 建设单位 南阳市名升置业有限公司 工程名称 内乡县名升菊城印象住宅小区 详细地址 内乡县地质广场东南角 项目经理 杨全欣 安全负责人 范磊 合同造价 560万 建筑面积 4893.94m2 结构层数 二十六层 质量监督单位 内乡县工程安全监督站 设计单位 郑州市建筑设计院 监理单位 内乡县工程监理有限公司 现场总监 开工日期 2010. . 竣工日期 2011. . 备 注 二、项目经理简况 姓 名 杨全欣 性 别 男 年 龄 38 职 务 项目经理 职 称 助理工程师 从事安全管理 年 限 15年 工作简历： 本人自工作以来，认真学习，吃苦耐劳，先后承担过反成方程县人劳局培训中心 13200㎡，被评为市优质结构，市级文明工地和优良工程。 签 章 2010 年 月 日 二、项目安全负责人简况 姓名 范磊 性别 男 年龄 38 职务 安全员 职称 工程师 从事安全管理 年 限 10 工作简历： 本人自参加工作以来，一直从事安全管理工作，在工作过程中任劳任怨，认真学习安全法律法规，刻苦钻研，在所担任的所有工程中从未发生过任何安全事故，年年被评为先进个人。 签 章 2010年 月 日 三．特种工人员名单 序号 姓名 性别 年龄 工 种 证 号 发证日期 备注 1 电工 2 电工 3 起重工 4 起重工 5 架子工 6 架子工 7 架子工 8 架子工 9 电焊工 四、预防主要伤害发生的措施 伤害类别 预防措施 防坠落 全封闭施工，按要求搭设防护网、棚。 防触电 设明显标识，实行“一机、一闸、一保护”；“三级配电，二级保护”；“三相五线制”等。配电箱上锁。 防机伤 设明显标识，设置防护罩和操作规程等。 防物击 配戴安全帽，安全通道按要求设双层防护棚和安全网全部封隔。 防坍塌 基础施工编制基坑支护方案，设明显标志和安全防护栏。 防火灾 设明显标志及防火措施，配备灭火器，消防砂、消防池、消防铲、桶、钩等。 防中毒 制定卫生制度，定人采购的食品执行严格检查。 六、施工机具一览表 机具名称 台数 功率 产 地 安全状况 砼搅拌机 2 3.5×2KW 完好 塔吊 1 1500KW 完好 钢筋对焊机 1 75KW 完好 钢筋切断机 1 3×1KW 完好 钢筋弯曲机 1 3×1KW 完好 电锯 1 1.5×1KW 完好 振动器 8 1.5×8KW 完好 挖掘机 1 400KW 完好 水准仪 1 南阳市 完好 经纬仪 1 北京 完好 备注：塔吊、卷扬机、物料提升机、电焊机、砼砂浆机、搅拌机、打夯机、桩机、配电箱、漏电保护器、电线等。 七、项目审查情况 主要项目审查情况 审查内容 施工安全准备基本情况 监理部门 审查结果 审查人 施工现场六牌三图、安全宣传标语或安全警告牌准备是否到位 七牌三图 符合要求 安全标语 警示牌 进场职工及新工人安全培训教育情况 职工进场教育 已培训 培训证明材料