中国脓毒症休克指南汪秋艳绪论.ppt

2014版脓毒症指南解读 大连医科大学附属第一医院 汪秋艳 脓毒症 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的 SIRS。 诊断标准： 一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90 次 /min，或大于不同年龄正常值的 2 个标 准 差；（4）气 促；（5）精 神 状 态 的 改 变；（6）明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡（ 24 h 超 过 20 mL/kg）；（ 7）高 血 糖 症〔血 糖 ＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL）〕且无糖尿病史。 炎 症 反 应 指 标：（ 1） 白 细 胞 增 多〔WBC 计 数 ＞ 12×109/L（＞ 12 000/μL）〕；（ 2） 白 细 胞 减 少〔WBC 计 数 ＜ 4×109/L（＜ 4 000/μL）〕；（ 3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10% ；（ 4）血浆 C- 反应蛋白大于正常值的 2 个标准差；（ 5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个标准差。血流动力学变量：低血压〔SBP ＜ 90 mmHg（ 1 mmHg ＝ 0.133 kPa）， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差〕。 脓毒症 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（ PaO2/FiO2 ＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然 ＜0.5 mL·kg-1·h-1 且 至 少 持 续 2 h 以 上）；（3）血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL）；（4）凝 血 功 能 异 常（ INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜ 100×109/L（＜ 100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL）〕。 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞ 1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 严重脓毒症 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 / 或组织灌注不足。 诊断标准： 脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1 至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2 ＜ 250 mmHg；肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FiO2 ＜ 200 mmHg；血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L（ 2.0 mg/dL）；胆红素＞ 34.2 μmol/L（ 2 mg/dL）；血小板计数＜ 100×109/L（ 100 000 μL）；凝血障碍（ INR ＞ 1.5） 脓毒症休克 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 初始复苏 推荐意见 1 ： 推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压 8～12 mmHg ；（2）平均动脉压（ MAP）≥65 mmHg ；（3）尿量≥0.5 mL· kg-1 · h-1 ；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70 或 0.65。（ 1B）能降低近期病死率。 推荐意见 2 ：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D） 血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏 6 h 内乳酸清除率≥ 10% 可能预示脓毒症患者的较低病死率。 液体与液体反应性 推荐意见 3 ：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B） 胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵。 推荐意见 4 ：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）Meta 分析显示，羟乙基淀粉与晶体液相比，前者可增加脓毒症患者的 AKI 发生率及RRT 的需求。 推荐意见 5 ：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（ 2B） 目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。 推荐意见 6 ：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（ UG） 血清氯离子水平的增加与院内病死率增加相关。 推荐意见 7 ：对无自主呼吸和心律失常、非