实习生出科鉴定技能题库实习生出科鉴定技能题库.doc

【第一站】 　　★病史采集 　　男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。 　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ? ? ? 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 　　诊断：急性心肌梗死 　　评分要点：（总分15分） 　　一、问诊内容（13分） 　　（一）、现病史（10分） 　　⒈根据主诉及相关鉴别询问（8分） 　　⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分 　　⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分 　　⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分 ?⑷饮食、睡眠和二便情况1分 　　⒉诊疗经过（2分） 　　⑴是否到医院看过？作过哪些检查？1分 ?⑵治疗情况如何？1分 　　（二）、其他有关病史（3分） 　　1、药物过敏史1分 　　2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分 　　二、问诊技巧（2分） 　　（一）、条理性差、不能抓住重点0.5分 ? ?（二）、没有围绕病情询问0.5分 　　（三）、问诊语言不恰当0.5分 ? ? ? ? ? ?（四）、暗示性问诊0.5分 　　★病例分析 　　病例摘要 女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。 　　查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 　　辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 　　评分要点：（总分22分） 　　一、诊断及诊断依据（8分） 　　（一）诊断 结肠癌 （4分） 　　（二）诊断依据（4分） 　　1.排便习惯改变，便次增加 ?1分 ? ? ?2.暗红色血便，便潜血（+）1分 　　3.右下腹肿块1分 ? ? ? ? ? ? ?4.伴消瘦、乏力1分 　　二、鉴别诊断（6分） 　　1.炎症性肠病2分 ? ? ? ? 2.回盲部结核2分 ? ? ? ? 3. 阿米巴痢疾2分 　　三、进一步检查（4分） 　　1.钡剂灌肠造影2分 ? ? ? 2.结肠镜检1分 ? ? ? ? ? 3.腹部B超1分 　　四、治疗原则（4分） 　　1.病理证实后行根治性手术2分 ? ? ? ? 2.辅助化疗2分 ? ? ? ? 得分秘籍：便潜血＋CEA=结肠癌 　　【第二站】 　　★体格检查（总分20分） 　　1、眼的运动（5分） ?考官指定考生为被检者做眼球运动（5分） 　　A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作 　　B、眼球运动检查方法正确（3分）； 　　检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前30～40cm（1分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行（每个方向0.5分）。 　　C、检查结束后应说的话。（1分） ?态度、语言（告知）、动作 　　2、乳腺触诊（5分） ? ? 考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分） 　　A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 　　B、触诊手法正确（1分） 　　被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查； 　　检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。 　　C、触诊顺序正确（1分）： 　　先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！） 　　D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 　　提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分） 　　答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。 　　提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分） 　　答：①观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；②乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。③乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）④皮肤回缩 ⑤腋窝和锁骨上窝 　　3、关节运动（5分） 　　①运动与功能检查 观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛。