[心理C证申请表.doc

申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书·申请表 申 请 人： 张洋 工作单位： 宁波市甬江职业高级中学 申请日期： 2015年9月21日 申请类别： C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制 浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明 一、岗位职责 持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。 二、申请条件 1．持有教师资格证； 2．大专以上学历文凭； 3．通过C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。 三、申请程序 1．申请人从宁波市教育科研网下载C级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健康教育指导中心初审； 2．由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请； 3．省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请教师进行资格认证； 4．省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级资格证书。 四、免试条件 已获得综合性大学心理学、教育学本科文凭，心理辅导课累计超过20课时且有市级二等奖以上心理健康教育成果获奖者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申请资格认证。 五、填表须知 1．请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。 2．本表应填写一式一份。 3．请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照二张，一张照片粘贴在表格上，一张用于证书制作，背面请写上姓名和单位。 4．请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申请表的最后面。 5．应递交的复印件参见附录。 姓 名 xx 性别 女 出生年月 1988年12月 本人近期 脱帽二寸 半身照片 现任 职务 教师 现任 职称 中教一级 已获 学位 工作 单位 xxxxxx高级中学 通信 地址 xxxxxxxxx育才路26号 邮编 315000 联系 电话 xxxxxxxx Email xxxxxx@ 最高学历 xx 毕业学校 xxxxxxx 所学 专业 xxxx 心理健康教育培训情况 时 间 专业（课程） 举办单位 7月6日 程灵/班级心理健康活动课设计与操作 （上/下） 宁波市教科所 7月7日 孙义农/认知疗法在学校个案辅导中的应用（上/下） 宁波市教科所 7月8日 杨敏毅/中小学个别心理辅导设计与操作（上/下） 宁波市教科所 7月9日 史耀芳/学校心理健康教育理念和基本策略（上/下） 宁波市教科所 — — 本 人 简 历 时 间 工作单位 所任职务 工作内容 2005.8—2014.7 xxxxxx 教师 体育教学、团委工作 2014.8— xxxxxxx 教师 体育教学、班主任工作 — — — — 本 人 获 奖 或 发 表 的 相 关 论 文 时 间 论 文 题 目 主办单位或杂志名称 获奖级别 相 关 的 奖 励 或 荣 誉 称 号 时 间 名 称 主 办 单 位 备 注 心 理 健 康 教 育 工 作 经 历 团委心理工作两年 班主任工作一年 单位（盖章） 年 月 日 是否申请免试《知识培训考核》 申请理由 是否申请免试认证 申请理由 自我分析及申请的理由 请对自己的心理做一个简要分析（包括性格、气质、情绪、思维等），并简述自己申请做心理健康教育教师的理由。 我是一个认真努力，积极向上的人，愿意接受新环境，容易接受新鲜事物，有自己的热爱，有自己的坚持，有集体意识，大局观念，愿意包容和体谅，遇事能较为客观地自身反省，换位思考。乐于参加集体活动，也能很安静地存在于自己的世界。时而也敏感，多疑，悲观，凡事有最坏的打算，算是小忧郁质。在与他人的相处中，表现得较为友好、善良，所以很多事情上会少了几分坚持。对待自己亲近和依赖的人却比较严格。 我在气质方面是忧郁质和多血质的结合，情感反应强烈，但是变化有时快，有时慢。富有自我体验，