[急救站验收申请资料表.doc

××市120急救指挥中心 网络急救（中心）站验收 申 请 资 料 单位名称： 申报级别： 二〇〇九年 月 日 一 、医疗机构急救站基本情况 医疗机构名称 　 联系电话 　 许可证编号 　 邮 编 　 地 址 　 单位性质 国有 医疗机构法人 　 医院等级 三级医院 急救站主任 　 学 历 本科 专 业 职 称 主任医师 联系电话 　 是否取得医师执业证 是 是否获得急救专业岗位培训合格证 是 急救站护士长 　 学 历 大专 专 业 职 称 副主任护师 联系电话 　 是否取得护师执业证 是 是否取得省级以上急诊急救专业岗位培训合格证书 是 急救医师人数 8人 急救护士人数 10人 急救司机人数 8人 调度员人数 4人 救护车辆数 6辆 急救员人数 5人 急救站总面积 200㎡ 急救站电话数 3台 是否配备车载电话 有 监护型救护车辆数 2辆 救护车是否按规定全部统一喷涂标志 是 急救站全体工作人员是否按要求统一着装 是 是否按标准配全救护车抢救设备及物品 是 是否按标准配全救护车抢救药品 是 二、制度、职责、应急预案 各项工作岗位制度 1、急救站管理制度2、急救站工作制度3、院前急救制度4、出诊制度5、救护车使用管理制度6、特殊事件报告处理制度7、危重病人抢救报告制度 各级各类人员职责 1、急救站主任职责2、急救站护士长职责3、急救站医师职责4、急救站护士职责5、急救司机职责6、急救员职责7、调度员职责 各项急救应急预案 1、黄河医院突发灾害事故应急预案2、突发公共卫生事件应急预案3、成批伤员应急预案4、常见中毒应急预案5、电击伤救治流程6、心跳骤停救治流程7、创伤性休克救治流程8、急性喉梗阻救治流程9、急性右心衰救治流程 三、急救站人员配置情况 医师姓名 年龄 学历 职称 有无医师执业证 从事临床工作年数 有无急救培训证 　 43岁 本科 副主任医师 有 22年 有 　 43岁 本科 副主任医师 有 21年 有 　 45岁 本科 副主任医师 有 25年 有 　 39岁 本科 副主任医师 有 17年 有 　 33岁 本科 主治医师 有 12年 有 　 27岁 本科 住院医师 有 5年 有 　 27岁 本科 住院医师 有 5年 有 　 35岁 本科 住院医师 有 16年 有 　 28岁 本科 住院医师 有 7年 有 　 27岁 本科 住院医师 有 5年 有 　 　 　 　 　 　 　 护士姓名 年龄 学历 职称 有无护士执业证 从事临床工作年数 有无急救培训证 　 42 大专 副主任医师 有 24 有 　 39 中专 主管护师 有 20 有 　 38 大专 主管护师 有 18 有 　 36 中专 主管护师 有 18 有 　 28 大专 护师 有 7 有 　 27 大专 护师 有 6 有 　 23 大专 护士 有 3 有 　 27 中专 护士 有 7 有 　 23 中专 护士 有 5 有 　 23 中专 护士 有 5 有 调度员姓名 年龄 学历 职称 计算机操作能力 普通话是否标准流利 是否经过相关知识培训 　 53 大专 主管护师 熟练 是 是 　 54 中专 主管护师 熟练 是 是 　 50 大专 主管护师 熟练 是 是 　 41 大专 护师 熟练 是 是 司机姓名 年龄 驾龄 学历 健康情况 是否具有B照以上驾照 是否经过急救知识培训 　 47 15 高中 良好 是 是 　 47 23 高中 良好 是 是 　 46 25 高中 良好 是 是 　 49 36 高中 良好 是 是 　 46 25 高中 良好 是 是 　 49 32 高中 良好 是 是 　 49 25 中专 良好 是 是 　 46 23 高中 良好 是 是 　　 四、急救车辆情况 救护车名称 编号 车辆牌号 购用日期 急救设备配置情况 警灯警笛完好情况 全顺 02-01 豫M05502 2006.5 监护型设备 好 金杯 02-04 豫M04530 1994.12 普通型设备 好 金杯 02-05 豫M68011 2005.4 监护型设备 好 金杯 02-02 豫M08290 2001.7 普通型设备 好 金杯 02-03 豫M04527 1994.12 普通型设备 好 金杯 02-06 豫M75031 2008.6 普通型设备 好 　 　 　 　 　 　 医疗机构申报意见 医疗机构负责人：