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抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表 科室： 评审检查日期： 评审标准 评审要点 资料查阅 3．1．1． 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。 门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。 【B】符合C,并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录； 【A】符合B,并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。  3．1．2． 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 1诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 1.识别患者身份制度规定。 【B】符合C,并 1.各科室严格执行查对制度。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。 【A】符合B,并 查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。 1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。 2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。3．1．3． 【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定。 2.患者转科交接制度中有关时患者身份识别的规定及流程。 2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。 1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关无名患者身份标识方法及核对流程的规定。 2.相关规定实际执行记录或证明。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。 1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名的规定。 【B】符合C,并 1.科室有转科交接登记。 1.科室转科交接记录。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 1.职能部门对转科交接病人身份识别与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见，以及对整改措施落实的跟踪督导； 【A】符合B,并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。 1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。 2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。3．1．4． 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 1.医院及科室患者身份识别制度中有关使用腕带标识的规定。 2.至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【B】符合C,并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 1.职能部门对使用腕带识别患者身份工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。 【A】符合B,并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识持续改进事实与数据证明。 2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 3．2．1． 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 1.医院工作制度与诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。 【B】符合C,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有