[感染质量考核标准.doc

感染科质量考核标准（100分） 项目 评价标准及内容 分值 评价方法 扣分标准 一、凡有下列情况之一者，一票否决 1医院无独立医院感染管理科。 2医院无专职人员负责医院感染管理工作。 3医院未开展监测工作和评价，无监测资料未结合监测资料采取控制措施。 4.未将医院感染控制内容作为专项纳入医疗例会、医院行政办公会或院长查房。 二、组织建设 18 医院感染管理委员会 1医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管医疗的副院长担任，成员结构合理。 1 查看医院感染管理委员会文件 一项不合要求扣1分 2委员会应制定医院感染控制工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对医院感染突发或重大事件有讨论。 3委员会会议一年不少于2次，会议应由主任委员主持，研究解决本院医院感染控制的实际问题。并有会议记录和落实情况。 1 检查过去1年的会议记录 一项不合要求扣0.5分 医院感染管理部门 1医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。 2按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员，专职人员数量：每200－250张实际床位配备1名专职人员，专职人员3人以上应配备专职临床医师或预防医学医师、微生物、护理等专业人员，兼职医生每周在医院感染科工作12-15小时，工作根据医院感染科医生职责由医院感染科安排。有医院感染控制专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展3.有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度 4有年度计划，工作总结、有信息反馈，。 有全院培训计划并开展培训工作，有总结及效果评价。4 查文件、档案及经费来源。 一项不合要求扣1分。 部门 1医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核和督导检查。 2 查医务、护理部门相关记录。 一项不全要求扣1分。 2各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检，依据细菌耐药监测数据，合理使用抗感染药物，感染患者病原学送检率应＞50%。 3 抽查3个科室、3名医务人员、15～20份病历 一项不合要求扣1分；一名回答不全扣0.5分。 3检验科应开展耐药菌监测等，发现特殊病原体，多药耐药菌、医院感染流行迹像时应及时通报医院感染管理科，协助医院感染管理科开展环境微生物学监测。 2 4药部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。 2 查制度、考核办法及反馈情况。 缺一项扣0.5分。 5后勤部应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理、医院环境卫生等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。 1 每部门抽查1名工作人员 回答不全扣0.5分。 6设备应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。 2 查临床科室使用的器械、消毒剂，到采购部门查证件 一项不合要求扣1分。 三、制度建设 2 建立健全各项制度 医院应有感染监测制度、重点部门医院感染管理制度、科室消毒隔离制度、医院感染知识培训制度、医院感染暴发报告控制制度、抗菌药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。制度应按照新颁布法规、标准进行动态调整。 2 查制度的时效性及落实情况。 缺一项扣1分；一项不合要求扣0.5分。 四、培训 6 专职人员培训 1专职人员必须经过省医院感染质量控制中心的医院感染管理培训，持证上岗。（新上岗人员2年内取得） 1 查培训证书 不合要求每人扣0.5分，扣完为止 2.分管院长应参加省级及以上的医院感染控制知识培训，三级医院院感科长每年必须接受一次国家级或省级医院感染控制的知识培训，专职人员每年必须接受一次省级医院感染控制的知识培训。 1 查学分证书。 不达标扣1分。 全院职工培训 1对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训一年至少2次。 1 查资料。 每少一次扣0.5分。 2定期对医院各类医务人员医院感染管理基本知识的考核。 1 笔试抽医、护、技人员不少于10人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。 一人考试不合格扣0.1分。 3应对新职工进行医院感染知识的岗前培训。 1 查资料 不合要求扣1分。 4工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。 1 抽查2名工勤人员。 一人回答不全扣0.25分。 五、医