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SLE-LN案例讨论 安徽省立医院临床药师培训基地 张圣雨 2011.3.26 病史介绍 患者，女性，19岁 入院时间：2010.5.21 主诉：反复双膝关节痛2年，腹胀、尿少2周。 2年前无明显诱因出现双膝关节疼痛不适，伴面部蝶形红斑，双下肢浮肿。当地检查ANA、Ds-DNA为阳性，尿蛋白3+，尿潜血3+。 当地诊断“系统性红斑狼疮（SLE），狼疮性肾炎（LN）”（未行肾穿刺活检术） 激素+环磷酰胺治疗方案 3月因听社会药店人员说激素能使人长胖而自行停用醋酸泼尼松片 2周前再次出现双膝关节疼痛，伴腹胀不适、腹泻，且逐渐加重，后出现双下肢浮肿，尿量由原来尿量1500ml/天减至200-400ml/天，同时出现胸闷、气促。 5月14日开始予醋酸泼尼松片30mg，qd口服至入院，同时予利尿治疗，症状无明显缓解。 近2周来精神、胃纳转差，夜间睡眠一般，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，口腔粘膜无溃疡，无明显脱发，体重增加5公斤 。 既 往 史 12年前因“玩爆竹”炸伤右食指 2010年5月16日在当地医院住院时曾出现晕厥，约20秒后清醒过来，无抽搐，无牙关紧闭，无口吐白沫。 其它无特殊 体格检查 T36.3℃，P83次/分，R20次/分，BP156/106mmHg，Wt 54Kg，H 151cm 神志清，满月脸，未见皮疹，腰腹部可见皮肤紫纹，心率齐，未闻病理杂音 双下肺叩诊浊音，右下肺明显，双下肺呼吸音减弱，未闻干湿性啰音 腹膨隆，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，移动性浊音阳性 双下肢轻度浮肿 辅助检查 血常规：血红蛋白106g/L 自身免疫指标：ANA及Ds-DNA均阳性 C3、C4补体降低。 入院诊断： 1.系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎； 2.急性肾功能衰竭； 3.高血压 出院诊断： 1.系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎； 2.急性肾功能衰竭； 3.高血压 治疗过程主要检查结果（一） 治疗过程主要检查结果（二） 治疗过程主要检查结果（三） 治疗过程主要检查结果（四） 2010.5.21 心B超：左室舒张功能减弱 2010.5.24 B超：腹盆腔积液 2010.5.28 肾穿刺病理：弥漫性狼疮性肾炎伴基底膜增厚，Ⅳ-G（A）+Ⅴ型 主要治疗药物（一） 主要治疗药物（二） 苯磺酸氨氯地平5mg，qd，po（5.21-5.22）； 利尿剂：螺内酯20mg，tid，po（5.23-6.8） 呋塞米100mg，qd，iv（ 5.21- 6.7） 苯磺酸氨氯地平改为 5mg，q12h，po（5.23-6.7） 特拉唑嗪片2mg，q12h，po（5.23-5.28） 缬沙坦胶囊80mg，qd，po（5.31-6.8） 血压曲线图 预防感染（肾穿刺） 头孢地嗪1.0g，ivgtt（5.25-5.26），共用2次 降脂：氟伐他汀钠胶囊 抗凝：华法林片 、氯吡格雷片 止血：酚磺乙胺针 抑酸：奥美拉唑片 补钙：碳酸钙D3咀嚼片、骨化三醇胶丸 ……… 诊治过程第1日（2010-05-21 ） 患者精神稍疲倦，诉稍头晕，有双膝关节肿痛。 尿量约1300ml/天，BP169/94mmHg。PLT 378*10^9/L；Hb 111g/L；WBC12.18*10^9/L，外院查 ds-DNA（+），ANA（+）；Bun 16.1mmol/L；Scr 153umol/L；Ca 1.95mmol/L。 系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎诊断明确，须行肾穿检查以明确病理类型。临床药师行SLEDAI评分为22分，提示狼疮重度活动，先给予中等量糖皮质激素（醋酸泼尼松30mg/d qd）治疗，择期完善肾穿刺病理活检以指导下一步治疗方案。 患者双下肢轻度浮肿，可予利尿治疗。 血钙较低，补钙治疗，并注意监测血钙。 患者血压高，予苯磺酸氨氯地平降压治疗及碳酸氢钠碱化尿液等慢性肾脏病一体化治疗。 临床药师要对激素、利尿剂、降压药的使用进行药学监护。 第3日（2010-05-23） 患者精神、胃纳较前稍好转，诉稍腹胀，头晕较前好转。 尿量较约2000ml/天， BP150/109mmHg，双下肢轻度浮肿。 5月22日 尿常规:白细胞 87.7/ul；白蛋白 2＋；红细胞 292.3/ul。血钙 1.91mmol/L；总蛋白 37.5g/L；白蛋白 16.2g/L；补体C3含量测定 446mg/L；抗核抗体滴度1:3200；抗ds-DNA定量 38.1IU/ml；抗-U1RNP 阳性。 该患者血压偏高，因未行24小时尿蛋白定量，所以暂不使用ACEI或ARB类，苯磺酸氨氯地平改为