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无锡市高血压患者社区管理工作规范 ? ??? 为加强和规范社区高血压患者的管理，提高高血压患者的登记率、规范管理率、血压控制率、不良行为改变率，降低并发症发生率，指导社区医务人员掌握管理高血压患者的原则和方法，特制定本工作规范。 ??? 一、内容和方法 ??? （一）内容 ??? 1. 登记内容 （1）一般情况：姓名、性别、年龄、民族、经济状况、文化水平。 （2）联系方式：住址、电话。 （3）病史：现病史、既往病史、家族史、诊断时间、血压控制情况、并发症情况、用药情况。 （4）行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）、运动（体力活动、休闲时运动）、吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）、饮酒（高低度、频率）。 （5）临床检查情况：身高、体重、腰围、臀围、血压、血脂、血糖、蛋白尿，心电图、超声心动心电图、眼底、肝肾功能等。 ??? 2. 随访管理内容 （1）管理前对病人进行危险分层和管理分级。 （2）开展临床诊治。包括合理用药指导、符合条件病人须在社区和综合医院之间转诊。 （3）开展非药物治疗。包括饮食治疗、运动治疗和心理治疗。 （4）评价治疗情况。 （5）健康教育和病人自我管理。包括对慢性病可防可治的观念和信心、治疗和随访管理依从性、自我监测血压能力、自我评价能力、掌握非药物治疗基本技能和意义。 ??? 3. 随访管理记录内容 按要求填写高血压患者管理卡的首页和随访记录。随访记录内容包括血压、管理处理意见、服药情况、目前采取的非药物治疗措施、下次随访预约时间等。 ??? （二）方法 ??? 1. 流程：发现病人→确定管理对象→建立或补全《社区高血压患者治疗管理卡》→填写《社区高血压患者治疗管理卡（首页）》（见附件1）→确定管理级别→实施随访管理，填写《社区高血压患者治疗管理卡（随访记录）》（见附件2）→评价管理效果。 ??? 2. 病人的发现 ??? 病人的发现是采用适当的机会和手段，检出高血压病人，并记录病人的健康相关信息，为进一步开展社区高血压管理奠定基础。 ??? 高血压诊断标准：未服用抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日标准血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，方可诊断为高血压病人。 ??? 3. 发现渠道 （1）就诊发现：医生在诊疗过程中，通过血压检查来发现或确诊高血压病人。 （2）建立健康档案：通过在社区建立人群健康档案时的病史询问，发现高血压病人。 （3）重点人群筛查：根据设立的筛查条件开展筛查、检出高血压病人。 （4）健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压病人，特别是症状不典型高血压病人。 （5）收集社区确诊病人信息：利用家庭随访等机会，收集不在社区确诊的高血压病人信息。 ??? 4. 高血压分层 ??? 根据高血压病人的血压分级，结合病史、危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（见附件3）确定危险分层。 ??? 按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危层、中危层、高危层、很高危层四层（见附件4）。 ??? 5. 高血压病人管理分级 （1）分级标准 高血压管理分级表（见附件5）。 （2）确定管理对象 ??? 常住在本社区，并在本社区卫生服务机构就诊和维持治疗的高血压病人，由社区卫生服务机构实施分级管理。 ??? 一级管理对象：根据上述分级产生的一级管理对象、全年血压控制优良和尚可的低危层病人或由《社区卫生服务管理信息系统》产生的一级管理病人。 ??? 二级管理对象：根据上述分级产生的二级管理对象、全年血压控制优良及尚可的中危层病人、年度临床评估中由低危层上升至中危层的病人、血压控制不良达两年的低危层病人或由《社区卫生服务管理信息系统》产生的二级管理病人。 ??? 三级管理对象：根据上述分级产生的三级管理对象、年度临床评估中由中低危层上升至高危层、很高危层病人、血压控制不良达两年的中危层病人或由《社区卫生服务管理信息系统》产生的三级管理病人。 （3）定级及转级 ①初次定级 病人在纳入管理初期，根据分级标准对病人进行管理分级或由《社区卫生服务管理信息系统》产生管理分级，分级后社区医师及时填写《社区高血压患者治疗管理卡》 ②年度评估和转级 根据需要，对病人进行半年或一年的血压控制评估，分为优良、尚可、不良三个等级。 优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）。 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）。 不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥月）。 社区医师根据病人的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别，确定病人的管理级别。重新确定的管理级别与原级别不同，须经县区疾病控制中心确认后转入新确定的级别进行管理。对定级有难度的病人，