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AVR导联心电图在心血管病诊断中的的临床价值（一）  平江县第一人民医院心血管内科 徐均龙 引 言 心电图(Electrocardiography)已在临床应用百年而久盛不衰，至今心电图学技术和理论依然迅速发展，对临床医学，对人类健康作用，越来越重要。 一、历史溯源 心电图技术的发展历史可分成三个阶段 一、发现心脏生物电活动 1791年，意大利科学家 L Galvani著名蛙实验揭示心电现象 一、历史溯源 二、1887年，Waller首次在人和动物的体表记录到心电活动，其应用的是毛细管汞电流计，但由于汞的重力惯性，使之不能用于临床。 一、历史溯源 三、1903年荷兰的Einthoven研制成弦线式电流计，并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。 二、心电图发展 100多年前，心电图之父Einthoven首先提出等边三角理论，并由此创用了心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准导联。此后，Wilson等又创用了aVR、aVL、aVF加压单击肢体导联，形成六轴导联体系。 二、心电图发展 二、心电图发展 1932年 Lewis- Wilson 共同创立了单极胸前导联(Unipolar Precordial Lead)，简称胸导，共有6个（V1~V6） 二、心电图发展 标准12导联心电图： 双极肢体导联：I II III 单极肢体导联：aVR aVL aVF 胸 导联：V1-2 V3-4 V5-6 （前壁） 18导联加做V7-9（后壁） V3R-6R（右室） 二、心电图发展 肢体导联的导联轴与其六轴关系 二、心电图发展 每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样 一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。 记住两个概念： 额面、横断面 二、心电图发展 三、AVR导联的临床价值 由于胸导联的出现和Ⅰ、Ⅱ导联的普遍重视，aVR导联成了常常被忽视的导联。近年来， aVR导联被人们重新认识，无论在窦性心律的 判定、室上性心动过速的鉴别诊断、宽QRS波心动过速的鉴别诊断、预激的旁道定位及恶性室性心律失常的预测等方面都具有较高的临床价值，事实上，目前人们已经认识到，aVR导联有着不容忽视和不能被替代的临床作用。 三、AVR导联的临床价值 在六轴系统中，aVR导联+位于额面右上方（负极位于左下30°方位，处在Ⅰ和Ⅱ导联间）是唯一位于右上象限的肢体导联。窦性心律时，P波在aVR导联总是倒置的，QRS波以负向波为主，常呈QS型、Qr型或qr型，Q波时限可达0.04s，S波振幅常1.6mV，rS型罕见。T波也呈倒置形态。P波在aVR导联倒置，被认为是判断是否为窦性心律的关键指标。 三、AVR导联的临床价值 aVR导联P波倒置时，排除左房后上部起源出现的PaVR倒置，结合V5、V6导联P波直立，则可诊断为窦性心律。而Ⅰ和Ⅱ导联P波直立并不是诊断窦性心律必须具备的条件。 1.在急性冠脉综合症中的诊断价值 aVR导联在诊断急性心肌梗死中有重要的临床价值。无论aVR导联ST段抬高或压低，其幅度均与病变的血管支数和梗死面积大小有关。 1.左主干闭塞 近年来，有关aVR导联ST段抬高与做冠状动脉主干（LMCA)闭塞之间关系的报道日见增多。aVR导联ST段弓背向上型抬高提示LMCA闭塞，是LMCA闭塞时最重要的心电图表现之一。 Gorgels等提出，左主干病变引起的不稳定型心绞痛可致avR导联ST段抬高。Yamaji等提出，左主干病变也可引起avR导联ST段抬高 ，并且STavR抬高 STv1抬高是左主干病变的一个重要预测因子（敏感性81%，特异性80%），并且avR导联ST段抬高的程度与患者的临床预后有显著相关性。 左主干病变引起STavR抬高的可能机理：许多学者认为avR导联可捕获心脏右上方的电活动。左主干急性闭塞通过影响间隔支血流引起室间隔底部缺血表现为avR导联ST段抬高。同时左主干急性闭塞通常也可以通过左回旋支（LCX）血流导致后壁缺血，后壁缺血的电活动使得左主干闭塞时的V1导联ST段抬高程度低于左前降支闭塞时V1导联ST段抬高程度。 2.前降支病变 avR导联ST段抬高对冠状动脉左前降支病变的诊断及前降支病变的定位有一定意义。Michaelides等通过对心绞痛患者进行研究发现：avR导联ST段抬高和V5导联ST段压低的患者中80%是由前降支病变引起的。Englten等发现前壁AMI伴avR导联ST段抬高（-avR导联ST段压低），提示左前降支闭塞部位在第一间隔支近侧，特异性95%，敏感性43%。