我国常用20个护理诊断.doc

我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 与焦虑或恐惧有关； 与环境改变有关； 与治疗有关； 与持续输液有关。 预期目标： 病人能描述有利于促进睡眠的方法。 病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 安排有助于睡眠和休息的环境，如：（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。（2）（3）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（1）（（3）（4）（5）（6）病人（家属）能复述皮肤自护的方法。病人不发生皮肤损伤。 相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。 清理呼吸道无效 定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。 依据： 痰液不易咳出甚至无法咳出。 听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。 可伴有紫绀、呼吸困难等表现。 相关因素： 与痰液粘稠有关。 与痰量多有关。 与身体虚弱或疲乏有关。 与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。 与限制咳嗽疼痛有关。 与昏迷有关。 预期目标： 病人掌握了有效咳痰的方法。 听诊痰鸣音、罗音减少或消失。 紫绀、呼吸困难等表现减轻。 没有因痰液阻塞而发生窒息。 护理措施： 观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。 注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。 嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。 教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 保持病室清洁，维持室湿在18-22℃，湿度在50-60%。 对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位如腹部伤口。 有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。 气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。 对于痰液粘稠的患者：（1）（2）⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。 ⑵对于无精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能够相互理解的交流方式。 焦虑 定义：病人面临将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种体验。 依据： 情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏信心，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒、哭泣、退缩、缺乏动机、自责他人等。 认知方面：可表现为健忘、沉思、注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。 生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快、血压升高、面色潮红、手脚湿冷、疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等，还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状，运动方面可出现颤抖、肌肉僵硬、坐立不安等表现。 相关因素： 与预感到个体健康受到威胁有关。 与手术检查有关。 与诊断不明（预后不清）有关。 与不适应环境有关。 与已经或预感到将要失去亲人（离婚有关）。 与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。 与经济困难有关。 与受到他人焦虑情绪感染有关。 注：轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。 预期目标： 能说出引起焦虑的原因及看我具体表现。 能运用应对焦虑的有效方法。 焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。 护理措施： 理解、同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。 理解病人，耐心倾听病人的诉说。 允许病人来回踱步苛哭泣。 当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。 对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。 创造安静、无刺激的环境。 限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触良影响。 向病人婉言说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不 帮助并指导患者及家属应用松驰疗法、按摩等。 帮助病人总结以往对付挫折经验，探讨正确的应对方式。 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。 恐惧 定义：是病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。 依据： 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。 活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。 躯体反应可表现为颤抖、肌肉张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高，呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、