国家基本药制度监测评价指标(基层填报部分).docVIP

附件2 国家基本药物制度监测评价指标（基层） （2011年1月1日-2011年9月30日） 省（区、市） 县（市）、区 街道（乡镇） 机构名称： 实施国家基本药物制度的时间为 年 月 省（区、市）卫生厅局（盖章） 填 表 人： 联系电话： 审 核 人： 填表日期： 年 月 日 一、机构基本情况 1.1、机构类型 （1）社区卫生服务中心 （2）社区卫生服务站 （3）中心乡镇卫生院 （4）一般乡镇卫生院 1.2若选（1），下设的社区卫生服务站数 个 1.3 若选（3）或（4），实施乡村一体化管理的村卫生室数 个 2、机构性质 （1）政府办 （2）非政府办 3、辖区服务常住人口数 万人 4、核定床位数（包括家庭病床） 张，实际床位数（包括家庭病床） 张 5.1、机构核定编制数 人，核定时间 年 月 5.2、机构实际在职人员（包括编制内和编制外）总数 人，其中，编制内人员总数 人。 5.3、机构卫生技术人员共 人，其中，医师（助理医师） 人，注册护士 人，药剂人员 人。药剂人员中，年龄最大为 岁，最小为 岁；初级职称 人，中级职称 人，副高及以上职称 人；药学专业 人，其他专业 人；中专学历 人，大专学历 人，大学本科及以上学历 人。 6.1、2011年1月1日-9月30日机构门急诊人次数为 人次，去年同期 人次。机构门急诊人次数较去年同期相比： （1）增加 % （2）减少 % （3）持平 发生变化的原因主要是： 6.2、2011年1月1日-9月30日，机构入院人次数 人次，去年同期 人次。机构入院人次数较去年同期相比： （1）增加 % （2）减少 % （3）持平 发生变化的原因主要是： 7.1、2011年1月1日-9月30日，机构总收入 万元。去年同期为 万元。较去年同期相比： （1）增加 % （2）减少 % （3）持平 发生变化的原因主要是： 其中，医疗收入 万元，去年同期 万元。较去年同期相比： （1）增加 % （2）减少 % （3）持平 发生变化的原因主要是： 医疗收入中，检查收入 万元，去年同期 万元。检查收入较去年同期相比： （1）增加 % （2）减少 % （3）持平 发生变化的原因主要是： 其中，药品收入（本机构所有药品的存收入） 万元，去年同期 万元。药品收入较去年同期相比： （1）增加 % （2）减少 % （3）持平 发生变化的原因主要是： 其中，财政补助收入 万元，去年同期 万元。财政补助收入较去年同期相比： （1）增加 % （2）减少 % （3）持平 发生变化的原因主要是：： 其中，上级补助收入 万元，去年同期 万元。上级补助收入较去年同期相比： （1）增加 % （2）减少 % （3）持平 发生变化的原因主要是： 二、基本药物采购配送情况 8、基本药物采购渠道 （多选） （1）省级基本药物集中采购平台 （2）其他（请详细说明） 9.1、集中采购的基本药物平均配送交付时间 天。 9.2、其中配送交付时间最短 天，最长 天。 10、2011年1月1日-9月30日，累计采购药品金额数 万元，去年同期