打印病历相关要求.doc

砚山县中医医院 计算机打印病历书写要求 计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据。计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下： 一、基本要求： （一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 （二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。无手写签名视为无效或缺项。 （三）、电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。 （四）、入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。 （五）、手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名 ，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。 （六）、术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。 （七）、日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。 （八）、上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。 （九）、上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。满页纸质打印签名。 （十）已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。入院记录中上级医师（主治或副高以上医师）对病历中的不妥之处修改更正，并在经治医师签名的左侧签署全名。一页病历中修改超过3处时，经治医师要重新打印。 （十二）计算机病历录入、打印完成后，应按医师工作站操作规程保存在医院信息管理系统网络上，不得保存在计算机本地的软、硬盘或其它存储介质中。 （十三）凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据，应按已打印出的书面签字病历为准。 二、电脑打印病历管理规定 （一）急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血病历的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、重大手术讨论、术前讨论、手术记录、出院记录、手术知情同意书、病情告知书等病历资料未按病历书写相关要求时限及时打印签字，发现一次处罚当事医师50元。 （二）一般病历入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论、手术记录、出院记录、手术知情同意书、病情告知书等病历资料未按病历书写相关要求时限打印签字，发现一次处罚当事医师30元。 三、电脑打印病历“复制”现象的管理规定 （一）原则： 1、电脑打印病历，是利用电脑录入病历的过程，一些格式化的固定的重复出现的字、词、短语可“复制”利用； 2、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以“复制”完成； 3、入院记录、首次病程记录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内整段复制。医师应事实求实按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范记录，完成医疗文书的书写。杜绝错误的、不尊重事实的“复制”现象；杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的连续过程的简单录入。 （二）错误“复制”病历的管理 1、 错误“复制”认定标准： （1） 认定标准： 　　　“错误整篇“复制”认定标准： 1）同病种两份或多份病历资料，除患者一般情况外，病历同时存在有三个段落均出现一处或多处内容相同,主要记录出现错误或明显缺陷(如现病史与主诉时间不吻合、症状不一致，体格检查、专科检查与患者病情不相符等），可判断为“错误整篇“复制””。 2） 对比同医生同病种多份病历,除外一般情况：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚育史、入院日期、记录日期外，其余内容相同，可判断为“错误整篇“复制””。 3）两份或多份病历发现“现病史”中起病的原因、病情的发生、演变、院前治疗处理完全相同，同时还存在：既往史、个人史、婚育史、首次查房记录、日常查房记录、术前讨论、术前小结、阶段小结、疑难病例讨论、死亡病例讨论、转科记录、出院记录这12个段记录中，出