医疗保险中的道德风险与逆选择-1.ppt

医疗保险中的道德风险与逆选择 第一节 医疗保险系统-医、保、患三方关系 一、医疗保险系统的基本构成 (medical insurance system)： 医疗保险系统由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者组成，三者之间及与政府的相互作用和联系构成了医疗保险系统运作的主体。 二、医疗保险系统中医、保、患三方关系：（???） 1. 医疗保险机构与被保险人（保、患）之间的保险合同关系 在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机构缴纳保险费，通过保险合同想起保险机构要求获得保险服务，医疗保险机构以保险给付清单等形式提供保险服务。 2. 医疗保险机构与医疗服务提供者（保、医）之间的保障合同关系 在医疗保险和提供医疗服务之间存在一个附加的合同关系，它以保障合同或供养合同为主要形式。 医疗保险机构与医疗服务提供者之间必须就对被保险者提供哪些医疗服务达成协议。 医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医疗服务质量进行监督。 3. 医疗服务提供者与被保险人（医、患）之间的治疗合同关系 治疗合同用以对病人与其所选择的服务提供者的行为加以调控。 其主要影响因素是被保险方选择服务的自由程度、被保险人直接支付服务费用的多少等。 医患关系的核心内涵是共御疾病而结成的目标和利益共同体。（主动-被动模式；指导-合作模式；相互参与模式） 4. 政府与医疗保险系统医、保、患三方的关系 根据分税制财政体制确定中央与地方事权和财权相统一的原则，地方单位医疗保险属地方事权与财权范围，地方单位参保人员的医疗费用开支应由地方财政、用人单位和职工个人三方负担，中央财政不予补贴。 三、医疗保险系统的特点： 医疗保险制度的保障范围很广泛，它关系到人民的生命健康和国家的长治久安。 医疗保险市场存在严重的信息不对称。 社会医疗保险的支付方式是“第三方付费”。（指投保人在获得医疗服务后，由医疗保险就够向医疗服务提供方支付费用的一种支付制度。） 四、医疗保险系统与医疗卫生系统的关系： 医疗保险经费是医疗卫生系统的主要经费来源。医疗保险系统和医疗卫生系统密不可分，前者是后者的经费提供方，后者是前者实施的载体，是医疗服务的提供方。 医疗保险系统和医疗卫生系统又有相对独立性。医疗卫生系统经费来源出医疗保险系统外，还包括国家和个人等渠道。为了维护医疗市场的效率和公平，要求两个系统相对独立地运行。 第二节 医疗保险中的道德风险 一、医疗保险中道德风险的产生原因： 1. 道德风险及根源 从经济学角度上看，道德风险指从事经济活动的人，为最大限度地增进自身效用而做出不利于他人的行动。 道德风险产生的内在根源是人的自利性与机会主义倾向。 事前的机会主义被称为“逆向选择”，即达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。 事后的机会主义被称为“道德风险”。 2. 医疗保险市场中道德风险的产生原因： 医疗保险市场中存在信息不对称 医生对疾病严重程度、医疗手段的有效性、医疗服务的适应性等信息更为了解。相比之下，患者（委托人）不仅由于个体收集、吸收和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。 医疗保险市场的参与者结构 “第三方支付”制度 “第三方支付”制度是导致道德风险产生的根本原因。所谓“第三方支付”是指它不是有参保人本人直接支付，而是由第三者（医疗保险机构）支付，看似“零成本”的支付制度。 在“第三方支付”制度下，医生实际上是患者和国家（保险制度）这两个委托人共同的代理人。在委托-代理关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，难界定，容易造成道德风险的产生。 疾病治疗的不确定性 疾病治疗的不确定性为医方的道德风险提供了条件。 在诊断界限不明确的情况下，患者难以区分治疗方案间的界限，可能产生诱导需求。由于医生自身的效用与其提供的服务正相关关系，在利益驱动下，医生有可能为了实现自身利益最大化，实行诱导患者治疗方案，从而造成道德风险。 “以药养医”的医疗服务价格补偿机制 由于用药利益与医院经济效益一致，而医生的个人收入往往与医生为医院创造的经济收入挂钩，就就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生了医生的诱导需求，出现了大处方和滥检查现象，形成了以药养医的畸形医疗服务价格体系。 医疗保险费用支付方式是按服务项目付费的“后付制” 这种事后报销的支付方式使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向。医患双方过度消费的偏好很容易产生由道德风险的扩张性需求。 二、医疗保险中道德风险的主要表现： 1. 医疗服务需求方的道德风险： 指医疗服务的需求方（患者）利用自己的信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。 造成公费医疗费用过度消费和“搭便车”行为。 2. 医疗服务供给方的道德风险：