医疗保险基金的支付与结算-1.ppt

医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例 对医疗单位的支付流程: 定点医疗机构、定点药房、单位内部医药机构的实际发生业务量首先向所在地的区县医保办公室申报结算医保费用，经过区县医保办初审汇总后由区县医保办填写汇总表保送市医保事务中心。事务中心审核部在收到区县医保办初审通过的结算报表和支付凭证后，根据基本医疗保险有关规定进行审核，做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的终审决定，并上报市医保局计财处，市医保局计财处决定每月实际发放金额，经相关局长批准后，通知事务中心基金计算部发放。 个人零星报销程序 零星报销主要指参保人员因急救、医保卡报损、报失等原因未能使用医保卡实施医疗消费，或就医关系在外省市的参保人员在当地定点医院发生医疗费用，需要由医保支付而造成的报销业务。 零星费用报销人首先要到市，区县的事务中心的报销窗口提交零星费用报销申请，由预审人员核对申请人及委托代办人的就医凭证及身份证的有效性和合法性，当金额超过一定限额，就需要预约主管领导进行审核，经过审核，结算人员在计算机内记录相应信息，确保结算信息的准确性，最后由出纳人员核对后办理现金收支业务。值得注意的是每天窗口服务结束后，应当由专人负责与出纳人员核对现金收支汇总金额，完成日对账工作。 医疗机构及医生方面 1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在医疗效果上不必要的服务。 2.要求医保支付没有提供的医疗服务或要求重复支付。 3.不执行医保规定，将非医保范围内的医疗服务向医保申请结算。 4.不合理收费。 5.在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。 6.为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务，采用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。 7.不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。 医保基金管理机构及其工作人员方面 1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保基金，利用伪造的或未实际发生就医的医疗单据来领取医保基金。 2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的费用，导致基金流失。 3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵占应支付给个人的基金。 社会医疗保险基金支付的审核 以武汉市医保为例 医疗保险基金支付的审核主要有两类： （一）主动监督 也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。 如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等。 （二）被动监督 也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有： 1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取抽样检查的方法。 2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。 3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。 4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。 审核规则分类 医疗保险费用支付模拟 社会医疗保险基金的投资 意义： 普遍存在的通货膨胀的影响需要医疗基金实现保值和增值。 国家、企业和劳动者个人过重的社会保险费负担需要增强社会保险自身的财务承担能力。 该退休职工，治疗回家后在5月份突发急性胰腺炎入住某三级医院，住院费用清单为： 甲类药品：8000元； 10％的乙类药品：4000元； 15%的乙类药品：2000元； 30%的乙类药品：3000元； 自费药品：4000元；自费诊疗项目：2000元；10％自付的诊疗项目：1000元；范围内诊疗项目：3000元；医保范围内床位费3000元。合计30000元。如商业医疗保险对符合医疗保险范围内的个人自付费用支付90％，问应支付多少？ 第二次住院 医保范围内的费用：22300 8000 3600 1700 2100 900 3000 3000 一、先用倒推算法求出费用支付上限 统筹支付上限： 40000－19044.45＝20955.55 起付线：840 起付线—10000： 9160*（1－0.14*0.7）＝8262.32 10000—20000： 10000*（1－0.12*0.7）＝9160 第三段统筹支付：3533.23 设费用支付上限为x 费用支付上限为（ x－20000）*（1－0.08*0.7）＝3533.23