[江西省麻醉科建设与管理评价标准.doc

附件2 江西省麻醉科建设与管理评价标准 一、组织管理（30分） 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 1.科室设置 （10分） 1.1 医院设有独立的麻醉科，并列为一级临床科室。 查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查 无独立设置的麻醉科不参加评分 1.2医院根据临床实际需要，三级医院应设立三个或三个以上的亚专业学组，二级医院麻醉科应设立二个或二个以上的亚专业学组。 6 查相关文件资料，现场检查 缺一个不达标扣3分 1.3独立设置麻醉科门诊（二级医院选设）和麻醉后复苏室（PACU）。由麻醉科统一管理，并接受麻醉科业务指导。 4 查相关文件、记录，现场检查 无独立设置的扣4分 2.人员配备 （14分） 2.1配备专职的科主任，三级医院科主任应具备副主任医师以上技术职称，二级医院科主任应具备主治医师以上技术职称。 3 查相关文件 无专职科主任扣2分，不符合任职要求扣1分 2.2 医师配备能够满足临床工作需要，医师人数与手术间数之比为1.5～2:1以上；医师注册执业范围为麻醉学。 4 查相关证件，现场检查 专科医师人数不达标扣1分；执业范围为非麻醉学的扣3分 2.3 PACU护士人数与床位数之比为1: 2以上；三级医院恢复室护士长具有中级以上专业技术职务任职资格，在麻醉护理领域工作3年以上，二级医院PACU护士长在三级综合医院麻醉护理专业进修3月以上，具备一定管理能力。 3 查相关记录，现场抽查 护士人数不达标扣2分；科护士长资质不符合要求扣1分 2.4强化麻醉科医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对性的麻醉学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 3 查阅资料和记录 无培训制度扣1分，落实不到位1项扣0.5分；1名人员继续教育不达标扣0.5分 2.5根据需要配备适当数量的医疗辅助人员管理药品器材，并配备具有相应资质的设备维修专业人员。 1 查看记录、现场查看 一项不达标扣0.5分 3.科室管理 （6分） 3.1 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。 3 查看文件、记录，现场查看 未执行科主任负责制扣1分；其余缺一项扣0.5分 3.2 实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。 2 查看文件、记录 未实行目标管理责任制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.4分 3.3 至少每月有一次专科业务学习并有记录。 1 查看文件、记录 缺一次记录扣0.,5分，扣完为止 二、设施与设备（20分） 1.建筑布局 （4分） 1.1科室（含麻醉科门诊和PACU）设置地点合理，PACU位于方便患者转运和治疗的区域，并宜接近手术室、输血科（血库）等。 1 现场查看 设计不合理扣1分 1.2 麻醉科应设有办公室和教室（供科室业务活动、科主任及医师使用）；麻醉准备室（麻醉前各项准备工作）；仪器室（存放备用的麻醉基本设备和仪器）；库房储藏室（储存登记本、药品、用具）；男女值班室和住院总值班室。 2 现场查看 缺少一项扣0.5分 1.3 PACU内设护士工作站。 1 现场查看 不达标扣1分 2.设备配置 （13分） 2.1 每手术间配备一台麻醉机，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引、信息传送等功能支持；配备1台简易人工呼吸器；麻醉记录台；听诊器；气管内插管器具（喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫）；通气道：吸引器。 4 现场查看 不完善每项扣0.5分;每少一项设施扣0.5分 2.2 每手术间须配备一台多功能监护仪系统，能进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、呼末二氧化碳、有创压力监测（二级医院选配）等基本生命体征监测；三级医院至少配备便携式转运监护仪1台。 4 现场查看 一项不达标扣1分 2.3 PACU、无痛胃肠镜检查及无痛人流场所应配备多功能监护仪、麻醉机（或呼吸机）及急救器材，三级医院至少配备1台可进行多模式调节的呼吸机。 1 现场查看 每少一项扣0.5分 2.4三级医院配备有生化血气分析仪、便携B超、心电除颤监护仪（具有胸外、胸内除颤电极）、自体血液回收装置、输血指征仪、神经定位肌松监测仪、麻醉气体监测仪、血糖测定仪、麻醉深度监测、纤维支气管镜、可视喉镜、微量注射泵、困难气道抢救车、升降温设备等，必须配备便携式转运呼吸机1台；教学医院须配备连续心排血量监测设备等。二级医院配备有生化血气分析仪、心电除颤监护仪（具有胸外、胸内除颤电极）、血糖测定仪、纤维支气管镜、可视喉镜、微量注射泵、困难气道抢救车、升降温设备等。 4 现场查看 每缺1种配备扣0.5分 3.设备管理 （