医疗文书书写基本规范-1.ppt

门急诊初诊病历记录 就诊时间（急诊具体到分钟）、科别 主诉、现病史、既往史 阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果 诊断及治疗意见 医师签名等。 门急诊复诊病历记录 就诊时间（急诊具体到分钟） 、科别 主诉、病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断、治疗处理意见 医师签名等。 急诊留观记录 是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 病历首页 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2011〕84号） 首页填写的基本要求 √ √ √ √ √ √ √ 四型三线病例分型法 紧急处理 （B型） 不需抢救 （C型） 需要抢救 （D型） 单纯病例（AB型） 一般处理（A型） 复杂病例（CD型） 中线 辅助线1 辅助线2 上级医师查房记录 对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房：入院48h内。姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（*注意减负） 科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 疑难病例讨论记录 由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人（*及其职称）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（*包括病史报告简要）及主持人小结意见等。 抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（特殊情况6h内补记并注明) 。 内容:病情变化情况、抢救时间及措施、(*转归和注意事项)、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作记录 即时完成。 内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 会诊记录 会诊记录应另页书写。 申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的。（*三要素+诊疗情况+理由+目的） 会诊意见记录：常规会诊24h内完成，急会诊10m内到场。包括会诊意见(*三要素+分析+诊断+处理)、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结 经治医师完成 内容 简要病情(*三要素）：入院时情况及治疗经过等 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况等 术前讨论记录 病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 麻醉同意书的内容 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别 术前诊断、拟行手术方式 拟行麻醉方式 基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期 麻醉术前访视记录 对拟施麻醉进行风险评估。 内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史(*症状+体征)、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉记录 麻醉经过及处理措施的记录。另页。 内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 麻醉术后访视记录 对术后麻醉恢复情况进行访视。 内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*麻醉相关医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 手术记录 反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。(24h内、另页) 书写者：术者or一助(术者签名） 内容 一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号） 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等(*含送检标本、出血量估计、并发症等) 手术安全核查记录 实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施 时机：麻醉实施