排放污染物许可证申请表.doc

排放污染物许可证申请表 申请单位（盖章）： 法 定 代 表 人： 法　人　代　码：□□□□□□□□-□ 单 位 地 址： 联系人和电话： 申 请 日 期： 青岛市环境保护局制 填 表 须 知 1、本表适用于全市实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设单位。 2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。 3、获得《排放污染物临时许可证》的单位按照环保部门要求完成污染物削减任务后重新申请领取《排放污染物许可证》。 4、必须用钢笔、签字笔填写，要求书写工整、清晰、不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。 5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒时，总量指标申请表和审核表可加页续填。 6、表一、二由申请单位填写，表三、四由所在地环保部门审核并盖章，表五、六由市环保部门审批并盖章。 7、本表填写一式三份，申请单位、所在地环保部门、市环保部门各一份。 8、随表应附以下相关材料： ①污染源监测报告②用水发票③燃料监测单④主要产品产量报表⑤新增排污口情况⑥其他需补充材料 一、排放水污染物总量指标申请表 排污口数量及编号 废 水 名 称 排 放 去 向 上年度用水总量（吨／年） 本年度预计用水总量 本年度预计排水总量 处理设施建成时间 年 月 设计处理能力（吨/小时） 实际处理能力（吨/小时） 执行的排放标准及数值 是否安装在线监控 安装在线监控时间 本年度预计产品名称及产量 单位产品废水排放定额 单位产品污染物排放定额 污 染 物 名称 化学需氧量 氨氮 石油类 氰化物 挥发酚 铬 锌 铜 平均排放浓度（毫克／升） 最高排放浓度（毫克／升） 排放总量（吨／年） 削 减 计 划 计划削减量（吨／年） 完成削减量年限 污染物削减主要措施 申请说明： 二、排放大气污染物总量指标申请表 排气筒编号及高度（米） 上年度燃料消耗量（吨/年） 本年度计划燃料消耗量 锅炉（窑炉）型号 上年度废气排放总量 （万标米3／年） 本年度计划废气排放总量 执行的排放标准及数值 上年度排放天数（天／年） 本年度计划排放天数 废气处理设施名称 处理设施建成时间 年 月 设计处理能力（标米3／小时） 实际处理能力（标米3／小时） 燃料含硫量（%） 发电机组型号及装机容量 建成时间 安装在线监控设备时间 年 月 上年供热量及供热面积 本年供热量及供热面积 污 染 物 名称 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 平均排放浓度（毫克／米3） 最高排放浓度（毫克／米3） 排放总量（吨／年） 削减计划 计划削减量（吨／年） 完成削减量年限 污染物削减主要措施 申请说明： 三、排放水污染物总量指标审核表（区级） 排污口编号 废 水 名 称 排 放 去 向 执行的排放标准及数值 废水排放总量（吨／年） 排放天数（天／年） 污 染 物 名称 化学需氧量 氨氮 石油类 氰化物 挥发酚 铬 锌 铜 允许平均排放浓度（毫克／升） 允许最高排放浓度（毫克／升） 允许排放总量（吨／年） 削减 要求 削减量（吨／年） 完成削减量年限 监测 要求 监测频次 报送监测数据时间 采样地点或位置 审核意见： 经 办 人： 审 核 人： 经办日期： 审核单位（盖章）： 四、排放大气污染物总量指标审核表（区级） 排气筒编号及高度（米） 燃料种类及消耗量（吨/年） 锅炉型号 执行的排放标准及数值 排放总量（万标米3／年） 排放天数（天／年） 污 染 物 名称 二氧化硫 氮氧化物 烟尘