[河南省医疗机构静脉调配中心室.doc

项目编号□□　□□ □□ □□□□ 河南省医疗机构静脉调配中心（室） 执业评审申请书 医疗机构名称： （章） 申请调配范围： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 河南省卫生厅制 二〇一〇年九月  填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书（附电子文档）一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、主要工作人员情况系指审核处方药学专业人员和冲配舱负责人； 四、本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 本机构自查报告（包括人员资质、各类人员结构比例、建设规模、占地面积、建筑面积、周围环境、基础设施、集中调配工作量等情况说明）； 医疗机构建筑布局平面图、调配中心（室）建筑设计图（复印件）； 与本项目相关的管理制度和质量保障措施（附电子文档））； 开展本项目的风险评估与应急预案。 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它：　　　　　 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 申请静脉调配范围数量 普通液体? 抗菌药物? 肠外营养? 危害药品? 药剂 科室设置情况 ?首次申请?增加申请?地址变更申请 二、 主要技术人员情况 1. 静脉调配中心（室）人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他（工人） 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级技工 中级技工 初级技工 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 (可加页) 2. 调配中心（室）负责人简况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事药学（调剂）专业工作 何时何地开始从事本项业务工作 本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 其他需说明情况： 专业工作简述（含药剂、教学和主要科研情况）： 3. 主要工作人员简况A 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1.何时何地开始从事药学（调剂）专业工作 2.何时何地开始从事本项业务工作 3.本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 其他需说明情况： 4.专业工作简述： 4. 主要工作人员简况B 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1.何时何地开始从事药学（护理）专业工作 2.何时何地开始从事本项业务工作 3.本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 其他需说明情况： 4.专业工作简述： 5. 主要工作人员简况C 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1.何时何地开始从事药学（调剂）专业工作 2.何时何地开始从事本项业务工作 3.本项目专业培训（进修）情况 时间： 地点： 其他需说明情况： 4.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、项目所在科室的专用设备、设