教学药历的意义.doc

教学药历的意义 叶晓芬1 蔡映云2 吕迁洲1 (1复旦大学附属中山医院药剂科, 2复旦大学附属中山医院老年病科,上海 200032) 【摘要】药历可以分为工作药历和教学药历两种。工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据[1]，能体现药师的作用和价值，考核药师的工作质量，以及作为教学科研资料的来源等。而临床药师在见习、实习和毕业后规范化培养阶段必须书写教学药历。教学药历除上述工作药历的作用外，还能培养系统的临床思维，督促理论学习，养成理论联系实际的习惯，积累临床经验，锻炼书面表达能力，以及带教老师指导修改的依据等。但是临床药师对教学药历的意义和重要性认识不足，因此临床药师在培训期间对教学药历的书写和修改不够重视，使其不能发挥应有的作用。本文提出教学药历不仅具备工作药历的一般作用，同时具有显著的教学意义。临床药师在培训阶段必须认真完成每一份教学药历，并尽可能多的书写教学药历。 【关键词】临床药师教学药历意义 药历是药师下临床参与临床合理用药的全面记录和总结, 是开展临床药学工作必不可少的重要文书。药历可分为两类——教学药历和工作药历。工作药历作为一种医疗记录文书外，还能体现药师的作用和价值、考核药师工作质量以及教学科研资料的来源等。而教学药历除上述工作药历的作用外，还能培养系统的临床思维，督促理论学习，养成理论联系实际的习惯，积累临床经验，锻炼书面表达能力，以及带教老师指导修改的依据等。教学药历如同临床医师的大病史，在学习培训阶段必须常规书写。笔者之前就教学药历的重点内容做了具体介绍，本文主要探讨教学药历的意义。 一、工作药历的意义 1.为患者进行个体化药物治疗的重要依据 药历是以药物治疗为主的一种日常医疗文书，记录具体的案例，体现个体化的药物治疗。临床药师并非为所有患者建立工作药历，以下几种情况通常需建立药历：① 存在合并症或有伴随用药，且合并症或伴随用药能影响主诉病药物治疗；② 特殊生理状况，如孕妇、乳母等；③ 特殊给药途径，如鼻饲给药、膀胱给药等；④ 重症病例，如重症肺炎等；⑤ 多重耐药病例，如耐多药肺结核、泛耐药肺炎克雷伯杆菌肺炎等；⑥ 应用治疗窗窄、毒性大或相互作用多的药物，如华法林、环孢霉素等。这些特殊病例通常需要个体化的药物治疗方案以及密切的监护措施。 2.药师作用和价值的体现 临床药师参与临床药物治疗，对药物治疗方案的分析和建议、对患者的药学监护和用药教育、与临床医生、护士的沟通合作等都详细地记录在药历中。通过药历能体现临床药师的作用和价值。 3.药师工作质量和工作态度的考核 临床药师在临床的工作质量和工作态度不能象药房的药师那样通过一个量化的指标来考核。但药历恰恰能解决这一问题。通过检查药历药历的内容（包括治疗方案的分析、药学监护计划、用药教育及药师参与情况等）、药历数量以及药历的文字表达等，考核临床药师的工作质量和工作态度。 4.教学科研资料的来源 对重点病人（有伴发症、伴随用药多、特殊生理状态、特殊给药途径等）、疑难病人或典型病例建立药历。长期积累形成药历库，作为以后临床药学教学的案例来源。同时，通过检索药历首页中的关键词（如碳青霉烯类、药源性肝损等），调出所有相关的药历，为临床药师开展科研工作提供资料。 二、教学药历的意义 1.培养系统的临床思维 临床医生是从写大病史开始的，在见习、实习期间及年轻住院医师阶段需要写非常详细的大病史，当其资历到了一定程度之后就只需写工作病史或会诊录。然而就是在写大病史的过程中，他们的临床思维开始逐渐形成。对于临床药师来说，培养系统临床思维的手段主要有床旁教学、互动式教学方法及书写教学药历。教学药历的内容全面系统，书写一份完整的教学药历，需要临床药师对患者的病情及治疗进行全面的了解，对其治疗方案进行详细的分析，同时需要给予药学监护计划及用药指导等。如首次治疗方案讨论包括：治疗原则、药物治疗方案、治疗方案的分析、药学监护计划、用药指导五部分，这五部分内容缺一不可。这种强化教育有助于系统临床思维的形成，久而久之，习惯成自然形成了固有的思维。即便是以后书写简单的工作药历，书写的格式和内容也不会偏离。而培训阶段如果没有形成系统全面的临床思维，一开始便写简单的工作药历，以后很可能会顾此失彼、丢三落四，如忘记对患者进行用药教育，遗漏了药学监护计划等等。 2.督促理论学习、养成理论联系实际的习惯 光看书不看病人或光看病人不看书都不能培养临床药师。我们必须理论联系实际，先看病人后看书，才能培养合格的临床药师。若在临床仅是看看病人，跟临床医生一起查查房，不写教学药历等医疗文书，就没有压力和动力去看书，进行理论学习。我们在为患者建立教学药历时，要对其药物治疗方案进行分析，分析要有科学性，要有理论依据支持。因此需要看书、查阅文献资料。药学监护计划和用药指导也不是