(综合)医院医疗质量管理考核标准分析.doc

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 科室质量 管理工作 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 是否按时参加医院及科室会议。 是否及时传达会议内容。 科务会、科周会是否记录齐全。 科室排班等资料是否及时上报。 三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 20分 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。 3、未开展三基工作的扣10分。 二、依法执业 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、 资格证）。 3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 10分 每项不符合要求扣2分。 三、住院患者诊疗工作 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。 5、常规会诊是否24小时内完成。 10分 每项不符合要求扣2分。 四、医疗文书质量 1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 3、甲级病历≥90%，无丙级病历。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。 2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。 4、查看当月出院病历归档记录。 10分 1、每项病历缺陷扣1分。 2、出现丙级病历该项不得分。 3、病历出现拷贝扣2分。 4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。 五、医疗工作制度执行情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。 3、检查住院时间超30天患者管理记录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。 10分 1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。 2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。 六、单病种管理及临床路径工作 1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。 2、有规范的单病种管理标准。 3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。 1、检查单病种管理制度，查相关登记。 2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。 10分 1、未开展单病种管理扣5分。 2、未开展临床路径工作扣5分。 3、考核要点达不到要求每项扣2分。 七、患者安全目标 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。 3、正确、规范执行口头医嘱。 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 6、积极主动报告医疗不良事件 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。 检查危急值登记、处理记录。 检查口头医嘱执行情况。 检查不良事件报告情况。（≧3件/10张床位/年） 检查毒麻精药品管理。 1