危重患者病情观察-1.ppt

危重病人的病情观察 一、病情观察 观察内容： 一般情况的观察 特殊系统的观察 特殊系统的观察 你需要掌握： 1、及时准确的神志判断 2、适时吸痰，保持呼吸道通畅 3、及时发现心律失常 4、维护循环稳定，保持出入量平衡 5、正确实施心理干预 你注意了吗? 3、呼吸系统的观察 异常的呼吸：深度，节律，声音，呼吸音，呼吸困难 最重要的：及时吸痰，保持呼吸道通畅 关注血气分析结果 掌握EC手法；各种给氧的方法 4、体温的观察 36°以下，38°以上 分析：什么原因？ 如何处理？ 何谓冬眠疗法？ 低温治疗的护理：心律失常，压疮，低血压 5、泌尿系统的观察 1、尿量 2、尿色 3、感染迹象 尿量500ml/h，你认为发生了什么状况？如何处理，后续观察那些内容？ 尿量突然减少，你如何处理？ 6、血液系统的观察 有无出血的临床表现：口腔，引流液，皮肤黏膜，便血 有无高凝的临床表现 关注DIC指标 学会分析原因：抗凝？肝功异常？血液病？、、、 7、水、电解质、酸碱平衡的检测 水：水不足（脱水）----水过多（水中毒） 准确记录出入量至关重要！ 钾，钠，钙，镁的正常值 缺乏或者过量的临床表现 在纠正的过程中要注意过程什么？ 补钾的注意事项？浓度，速度，尿量，纠碱，钙镁的补充 高钾的处理？钙剂，SB，10%GS+RI，速尿，CVVHD 学会判断单纯的和二重混合的酸碱失衡 8、消化系统的观察 呕吐 胃液：胃出血，胃潴留 腹水 消化道出血 大便的观察：腹泻 9、心理状态的观察 稳定情绪 创造良好的环境 加强沟通和交流，及时了解患者的心理反应 给予理解和支持 帮助患者使用各种变化 重视清醒的患者的心理需求！ 危重病人的护理常规 危重病人护理常规 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜 二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等 三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置 危重病人护理常规 四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗 五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁 六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物 危重病人护理常规 七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠 八、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染 九、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心 危重病人的抢救配合 抢救时需要注意 沉着，冷静，2人配合 给予紧急支持：按压，开发气道，↑升压药，纯氧 遵医嘱处理，复述用药，保留药瓶 及时记录：时间，药名，剂量，速度 后续观察和处理 瞳孔的观察 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 2、循环系统的观察 心率：60-100bpm 心律：室颤 脉搏：外周循环 血压：连续性观察 CVP：CVP与血压的关系 何谓补液试验 勤记录 勤思考 勤询问 勤观察 勤巡视 五勤 LOGO LOGO 危重患者的病情观察及抢救配合 什么是危重病？ 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理及预防并发症提供了依据，也为危重症患者抢救赢得了时间。 病情观察的意义 一、危重病人的病情观察 二、危重病人的护理 三、抢救时的配合 学习内容 结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察 一、病情观察 1.直接法： 利用感官观察病人 2.间接法： 与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器 观察方法： 一般情况的观察 ⑴表情与面容 ⑵皮肤与粘膜 ⑶饮食与营养 ⑷姿势、步态与体位 ⑸呕吐物与排泄物 ⑹睡眠 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低 生命体征的观察 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 1、神经系统的观察 Gls评分