危重患者的营养支持与护理-1.ppt

危重症患者的营养支持 张曼 主要内容 危重症与营养支持 危重症患者的代谢变化 危重患者的营养支持目的 营养支持的评估 营养状态的测定方法 营养筛查工具 营养筛查表（NRS2002） 人体测量：体重 体重指数(BODY MASS INDEX):BMI = 体重kg/身高2(m2)、皮褶厚度、上臂围 生化及实验室检查：①蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋 白、血清前蛋白、白肌酐身高指数、 氮平衡、血浆氨基酸谱测定） ②免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫 球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应） 能量与蛋白质需要量的评估 能量需要评估 (kcal) BEE（男）： 66.5+13.7W+0.5H-6.8A BEE（女）： 66.5+9.6W+1.7H-4.7A AEE： BEE*AF*IF*TF W为体重（kg），H为身高（cm）， A为年龄（岁），AF为活动系数， IF为应激系数，TF为体温系数 蛋白质需要量评估 氮平衡（g/d）: ＝氮摄入－氮排出 ＝ 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g)– (尿中尿素氮+３)× 6.25g 氮摄入量大于排出量，为正氮平 衡，反之为负氮平衡 危重症患者的营养支持原则 危重病人能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。 肠内营养支持与护理 禁忌症 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。 输注途径 输注途径选择原则 输注方式 肠内营养监测 体位 抬高床头30-45° 保持鼻饲后30-60min 胃内残留量（GRV） 胃内残留量≤200 ml，维持原速度； 胃内残留量≤100 ml，增加输注速度20ml/h； 胃内残留量≥200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐） 合理喂养 1 鼻饲及鼻饲治疗后30～60分钟内,尽量避免翻 身、叩背。 2 规范输注 3 把握三个“度”：速度、浓度、温度 输注速度，起始“慢” 营养浓度，稀释“低” 营养温度，加热“暖” 4 管饲药物应将药物充分研磨、溶解后再进行管饲,并以30～50ml温开水冲洗,避免药物颗粒阻塞管路。 血糖监测 应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 血糖监测 对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A 级推荐）。 EN开始1小时后测血糖，此后每2小时测一次，稳定后测血糖q4h。 血糖正常患者，每周检测血糖 1～3次。 血糖控制在7.8-10mmol/l。 糖尿病患者选用糖尿病适用型配方（缓慢泵注，B 级推荐） 使用持续胰岛素泵入法控制血糖，使用无糖型EN制剂。 BMI 体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m） 每周测量体重、身高 正常18.5-23.9，超重≧24，偏胖24～27.9，肥胖≥28。 生化指标 血清白蛋白/血清前蛋白 血清白蛋白（ALB）相对其他内脏蛋白如转铁蛋白等更稳定，较少受疾病影响，能反映患者蛋白营养状况，同时也是反映脑卒中严重程度的一个有效的预测指标，但是由于其半衰期达20 d，难以反映短期的营养状况变化。而血清前蛋白（PA）的半衰期只有0.5-1.9 d，在判断蛋白质急性改变方面较清蛋白更为敏感 ,电泳法正常值为0.28—0.35g/L。 总淋巴细胞计数（TLC） 是反应免疫功能的简易指标，在细胞防御功能低下，或营养不良TLC降低。评价标准：（2.5-3.0）×109/L为营养正常，（1.8-1.5）×109/L为轻度营养不良，（1.5-0.9）×109/L为中度营养不良，低于0.9×109/L为重度营养不良。 肠内营养支持路径 * * 危重症与营养支持 1 肠内营养支持 2 肠内营养监测 3 4 4 肠内营养的注意事项 危重症患者的代谢变化